- Разное

Верхняя паленьга: Публичная кадастровая карта России

Содержание

Открытая информация из ЕГРН о каждой квартире России

Мы помогаем получить выписки ЕГРН для недвижимости по всей России

[94 регион] Байконур

[79 регион] Еврейская автономная область

[83 регион] Ненецкий автономный округ

[20 регион] Чечня

[87 регион] Чукотский автономный округ

Погода в Верхней Паленьге — точный прогноз погоды в Верхней Паленьге (Архангельская область)

Погода / Весь мир / Россия / Архангельская область / Верхняя Паленьга

Геомагнитная обстановка в Верхней Паленьге

03 ч. 34 м. назад на метеостанции (~ 32 км.) столбик термометра остановился на отметке +10.7 °C, было преимущественно ясно, штиль (0 м/с), атмосферное давление составило 757 мм.рт.ст., влажность воздуха 79 %, а горизонтальная видимость составляла 20 км.

В течении следующих 7 дней в Верхней Паленьге температура воздуха прогреется до +28 °C, минимальная температура будет меньше на 22 °C и опустится до +6 °C, а средняя температура воздуха составит +16 °C. Атмосферное давление будет в пределах 751 — 767 мм.рт.ст. Скорость ветра будет достигать 8 м/с, с возможными порывами до 15 м/с.

  • На ближайшие сутки

  • Среда
    16 июня

    днем
    ночью +11 °C
    +12 °C

  • Четверг
    17 июня

    днем
    ночью +13 °C
    +7 °C

  • Пятница
    18 июня

    днем
    ночью +25 °C
    +9 °C

  • Суббота
    19 июня

    днем
    ночью +20 °C
    +18 °C

  • Воскресенье
    20 июня

    днем
    ночью +28 °C
    +11 °C

  • Понедельник
    21 июня

    днем
    ночью +24 °C
    +18 °C

Местное время

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

00:00

03:00

Температура, °C

+14

+19

+22

+24

+23

+19

+15

+12

Ощущается, °C

+13

+19

+22

+25

+24

+19

+15

+11

Давление, мм. рт.ст.

757

756

754

752

751

751

751

751

Влажность, %

53

38

29

28

35

45

65

80

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

3 / 6

5 / 9

6 / 9

6 / 11

6 / 13

5 / 12

3 / 8

3 / 10

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+15

+12

+15

+17

+14

+11

+11

+9

Ощущается, °C

+15

+11

+14

+16

+12

+9

+10

+9

Давление, мм. рт.ст.

751

751

752

753

756

758

759

759

Влажность, %

65

80

60

44

45

55

54

63

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

3 / 8

3 / 10

4 / 9

6 / 10

8 / 10

5 / 8

3 / 6

1 / 1

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+6

+7

+8

+12

+13

+13

+15

+11

Ощущается, °C

+5

+6

+7

+10

+12

+12

+15

+10

Давление, мм. рт.ст.

760

760

760

761

762

764

765

765

Влажность, %

74

85

91

64

53

52

44

60

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

2 / 2

2 / 5

2 / 5

4 / 7

4 / 6

3 / 5

3 / 5

2 / 2

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+8

+9

+11

+19

+24

+25

+24

+18

Ощущается, °C

+7

+7

+10

+19

+25

+26

+25

+19

Давление, мм. рт.ст.

765

765

763

761

760

760

759

759

Влажность, %

60

56

56

46

39

31

33

56

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

2 / 2

3 / 11

3 / 11

5 / 10

6 / 10

6 / 9

3 / 9

1 / 2

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+15

+18

+19

+15

+20

+20

+18

+13

Ощущается, °C

+15

+18

+19

+14

+20

+20

+18

+12

Давление, мм. рт.ст.

757

757

756

758

760

763

764

766

Влажность, %

57

57

57

77

40

40

43

62

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

3 / 12

5 / 14

6 / 15

6 / 13

6 / 11

4 / 6

4 / 3

3 / 6

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+9

+11

+13

+12

+18

+28

+28

+25

Ощущается, °C

+8

+10

+12

+10

+18

+30

+30

+26

Давление, мм. рт.ст.

766

767

766

764

762

758

756

755

Влажность, %

77

70

66

82

62

47

40

48

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

2 / 5

2 / 6

3 / 8

4 / 10

4 / 8

4 / 8

5 / 10

5 / 11

Местное время

00:00

03:00

06:00

09:00

12:00

15:00

18:00

21:00

Облачность

Температура, °C

+18

+18

+19

+23

+23

+24

+23

+20

Ощущается, °C

+18

+18

+19

+24

+24

+25

+24

+21

Давление, мм. рт.ст.

755

755

756

756

757

757

758

759

Влажность, %

93

95

85

49

50

43

49

64

Направление ветра

Скорость ветра, м/с

3 / 13

4 / 13

4 / 10

5 / 9

6 / 9

5 / 10

3 / 8

1 / 1

Для просмотра погоды в Верхней Паленьге (Архангельская область) на конкретный день необходимо воспользоваться закладками, расположенными над основной таблицей погоды.

Погода в Верхней Паленьге:

на 5 дней сегодня на выходные

В ближайшие сутки в Верхней Паленьге температура воздуха ожидается +12 .. +24 °C, облачно, атмосферное давление в среднем составит 753 мм.рт.ст., будет южный слабый ветер в пределах 3 — 6 м/с, с возможными порывами до 13 м/с, осадки не ожидаются

Интерактивный график погоды в Верхней Паленьге (Архангельская область). Для получения подробной информации о погоде в Верхней Паленьге (изменение температуры воздуха, ход атмосферного давления, направление и скорость ветра, характер облачности, а так же количество осадков) наведите курсор на график.

Погода в крупных и ближайших населенных пунктах


Точный прогноз погоды в Верхней Паленьге (Архангельская область). На данной странице вы найдёте:
  • текущую температуру воздуха и температуру по ощущениям;
  • прогноз атмосферного давления;
  • данные о направлении и силе ветра;
  • информацию об облачности и осадках;
и другую полезную информацию о погоде в Верхней Паленьге (Архангельская область).
Погода в Верхней Паленьге (Архангельская область) представлена исключительно для личного некоммерческого использования. Прогноз погоды в Верхней Паленьге (Архангельская область) подготовлен на основе данных полученных из открытых источников и представляются на условиях «как есть» (as is).

Проложить маршрут Северодвинск — деревня Верхняя Паленьга. Расстояние между Северодвинск и деревня Верхняя Паленьга

 Начало маршрута  
59 минут — 51.2 км
  разъезд Лодемский, Приморский район, Архангельская область, Россия59 минут51. 2 км
55 минут — 62.8 км
  деревня Боброво, Приморский район, Архангельская область, Россия1 часов, 55 минут114 км
Менее 1 минуты — 0 км
  деревня Трепузово, Приморский район, Архангельская область, Россия1 часов, 55 минут114.1 км
4 минут — 3.7 км
  СНТ Дружба, городской округ Новодвинск, Архангельская область, Россия1 часов, 59 минут117. 8 км
4 минут — 3.2 км
  поселок Беломорье, Приморский район, Архангельская область, Россия2 часов, 4 минут120.9 км
54 минут — 45.1 км
  поселок Лесопункт, Приморский район, Архангельская область, Россия2 часов, 58 минут166 км

Есть ли сегодня переправа через реку Пинега в Паленьге?

Этот вопрос очень популярен среди жителей Пинежского района Архангельской области, особенно в период весенней и осенней распутицы. От состояния ледовой переправы зимой и очередей на паром во время навигации зависит жизнь в нескольких районах региона.

Для того, чтобы помочь местным жителям оперативно получать информацию о текущем состоянии переправы, специалисты компании «Лема» установили на ней автономную GSM-камеру KUBIK собственного производства. Камера фотографирует и отправляет снимки с ноября 2019 года.

Чтобы узнать текущее состояние переправы, нажмите сюда.

Почему мы решили установить KUBIK в Паленьге

Зимой в Архангельской области работает более 30 ледовых переправ, это один из самых высоких показателей в России. В 2019 году из-за затянувшегося шугохода и поднятия уровня воды в районах области невозможно было навести переправы, сроки их открытия сдвинулись почти на 2 месяца.

Для жителей Пинежского и ближайших районов основным источником информации о работе переправы в Паленьге была социальная сеть «ВКонтакте». В районных группах ежедневно задавались вопросы по оперативной ситуации на переправе. Даже была создана отдельная группа «Паромная переправа в д. Паленьга Холмогорского р», в которой почти 5 000 участников. Среди наших сотрудников есть частые гости Пинежского, Холмогорского, Лешуконского районов, которые регулярно пользуются переправой.


Но информация в социальных сетях зачастую оказывалась неактуальной, а на вопросы «Есть ли сейчас переправа» в группах отвечали с большим запозданием. Поэтому мы решили, что оперативное информирование о состоянии переправы будет полезно многим, в том числе и нашим сотрудникам.

Фотоловушка KUBIK была установлена напротив переправы через реку Пинега. Дважды в сутки камера автоматически делает снимок в разрешении 1600х1200 и присылает его на наш сервер, далее фото публикуется на этой странице. KUBIK в таком режиме может проработать более полугода от одного комплекта батарей.

Таймлапс из фото, которые отправил KUBIK с октября 2020 г. по март 2021 г.

KUBIK в Паленьге – это прежде всего социальный проект. Людям, которые пользуются переправой, нужно понимать: есть ли дорога, ходит ли паром, есть ли на нем очередь, или уже река «встала». Поэтому KUBIK продолжит стоять на данном месте и информировать всех заинтересованных о текущем состоянии пути.

С момента публикации 8 ноября 2019 года эту страницу посетили более 9 000 раз. Вот какое фото с текущим состоянием KUBIK прислал сегодня:

Открыть большое изображение в новой вкладке »»

Новости o Паленьга Архангельска | Последние новости

Читайте новости Архангельска об Паленьга, а также содержащие упоминание об Паленьга. Мы не просто собираем и храним все новости Архангельска. Мы также учим наш робот постоянно сортировать их по различным рубрикам и событиям. В частности мы заметили, что в некотрых новостях часто упонимается о Паленьга. Наш робот такие новости специально отсортировал по данному признаку, чтобы вам всегда было удобно их находить.

Данные по ледоходу в Поморье 23 апреля 2021 года

По информации на сайте Северного УГМС. На Пинеге сохраняется ледовый затор в районе Нижней Паленьги.
23.04.2021 ИА Двина-Информ

Из-за паводка несколько низководных мостов в Архангельской области ушли под воду

Закрыты проезды на Пинегу и Мезень. Всего подтоплено 10 участков региональных дорог — сообщили в Автодоре.
22.04.2021 ГТРК Поморье

Мосты ушли под воду — из-за паводка закрыт проезд на Пинегу и Мезень

Как сообщает паблик «Дороги Архангельской области», подтоплен мост через реку Чуплегу на автодороге Архангельск — Пинега — Мезень.
21.04.2021 ГТРК Поморье

Практически на две недели раньше обычного в Архангельск пришёл ледоход

Наблюдать его жители областного центра смогут сегодня в течение дня. Как рассказали в Севгидромете, ледовый затор всю ночь сохранялся в районе Лявли и Чёрного Яра.
20.04.2021 ГТРК Поморье

Ледоход уже подходит к Архангельску

По данным Севгидромета, 19 апреля в 4 утра разрушился затор у деревни Орлецы, рядом с Архангельском.
19.04.2021 ИА Двина Сегодня

На реке Лая проводятся ледорезные работы

В Архангельской области продолжаются превентивные противопаводковые мероприятия.
12.04.2021 Arh212.ru

В Архангельской области начинают закрываться ледовые переправы

Учитывая установившуюся тёплую погоду, движение по ним возобновлено не будет.
30.03.2021 EchoSevera.Ru

Архангельскавтодор информирует о режиме работы ледовых переправ региона

Фото: пресс-служба дорожного агентства «Архангельскавтодор» О режиме работы сообщает центр управления движением дорожного агентства «Архангельскавтодор».
19.01.2021 Пресс-центр Правительства

В Холмогорском районе намораживают ледовые переправы

Всего к открытию планируют 16 зимних дорог. Сейчас работы ведутся на реке Курополке — это рукав Северной Двины.
22.12.2020 ГТРК Поморье

Сезон кошмаров стартовал: в Архангельской области разбирают понтонные переправы

Операция по разбору понтонных переправ была объявлена «Архангельскавтодором» накануне и сегодня началась повсеместно.
21.10.2020 EchoSevera.Ru

В регионе закрываются понтонные переправы, которые работали в период летней навигации

Первыми стартуют работы по демонтажу переправы через реку Пинегу в Верхней Паленьге на маршруте Архангельск-Карпогоры.
20.10.2020 ГТРК Поморье

В Архангельской области начинается демонтаж понтонных переправ

С 20 октября на региональных автодорогах Архангельской области начинается демонтаж конструкций понтонных мостов, работавших в период летней навигации.
19.10.2020 ArhRegion.Ru

В Поморье начинается демонтаж понтонных переправ

С 20 октября на региональных автодорогах Архангельской области начинается демонтаж конструкций понтонных мостов, работавших в период летней навигации.
19.10.2020 Пресс-центр Правительства

Как минимум на сутки закрыто движение по переправе у посёлка Ясный в Пинежском районе

Об этом сегодня сообщили в Архавтодоре. Из-за обильных дождей, которые шли два дня, значительно вырос уровень воды в реке Пинеге.
04.08.2020 ГТРК Поморье

В Поморье открыли проезд на маршрутах «Архангельск-Пинега» и «Архангельск-Каргополь»

«Архангельскавтодор» сообщает, что на Карпогоры работают бесплатные переправы: в В. Паленьге тросовый паром с 6:00 до 22:00,
26.05.2020 Правда Севера

В Пинежском районе подтоплены несколько деревень

Из-за разлива Пинеги пострадали Шардонемь, Кеврола, Ёркино, Летопола, Кушкопала.
11.05.2020 ГТРК Поморье

Уполномоченный выступил в интересах жителей д. Верхняя Паленьга

     Законодательство предписывает органам местного самоуправления в обязательном порядке осуществлять постановку на учет бесхозяйного имущества и с этой целью требует подачи заявления для проведения процедуры обращения
16.04.2020 Уполномоченный по правам человека в Архангельской области

Ледоход и паводок в Поморье начнутся в первых числах апреля

В Архангельской области паводок ожидается на две недели раньше обычного. Затопить может 12 населенных пунктов.
20.03.2020 ИА Невские Новости

Информация о действующих ледовых переправах на 30 декабря

Сегодня принята в эксплуатацию одна транспортная ледовая переправа грузоподъемностью 1,5 т в Холмогорском районе: через р. Пинега: автодорога «Белогорский – Верхняя Паленьга – Светлый».
30.12.2019 МЧС Архангельской области

Информация о действующих ледовых переправах на 30 декабря

Сегодня принята в эксплуатацию одна транспортная ледовая переправа грузоподъемностью 1,5 т в Холмогорском районе: через р. Пинега: автодорога «Белогорский – Верхняя Паленьга – Светлый».
30.12.2019 Arh212.ru

В Архангельске «четверка» ушла под неокрепший лед речки Соломбалки

Инцидент произошел в минувшие выходные. В Кемском поселке в районе моста через Соломбалку под лед провалилась отечественная легковушка.
16.12.2019 News29.Ru

Нарушитель проломил лед на ледовой переправе через Пинегу

На автодороге Архангельск — Корпогоры водитель проломил лед на еще не открытой переправе.
12.12.2019 ИА Невские Новости

Готовящаяся к открытию переправа в Паленьге проломлена нарушителем

Фото: пресс-служба министерства транспорта Архангельской области Сегодня около 9 утра транспортным средством автомобилиста-нарушителя был проломлен лёд в районе заливки ледовой переправы через Пинегу у деревни Паленьг
12. 12.2019 Пресс-центр Правительства

Гражданская инициатива: К 75-летию Победы в Холмогорском районе обновляют и устанавливают новые памятники

Большую работу по обустройству памятников, посвященных героям Великой Отечественной войны, в этом году провели активисты ТОСовского движения.
16.10.2019 Единая Россия

Месячник безопасности по газу продолжается

В рамках месячника безопасности использования газа в быту на территории муниципального образования «Холмогорский муниципальный район» сегодня прошли рейдовые осмотры многоквартирных жилых домов в пос.
13.10.2019 МЧС Архангельской области

В Мезенском районе восстановили движение после паводка

Вновь работает региональная бесплатная паромная переправа, открыт проезд по мосту через реку Большая Чеца, а также движение по понтонной переправе в поселок Верхняя Паленьга через реку Пинега.
19.08.2019 ИА Невские Новости

Изменилось расписание паромной переправы через Пинегу

В Архангельской области закрыт ряд переправ из-за высокой воды. Еще несколько под угрозой закрытия.
10.08.2019 ИА Невские Новости

В Поморье вновь начнут свою работу низководные мосты и переправы

Об этом проинформировал центр управления движением «Архангельскавтодора».
28.05.2019 ИА Невские Новости

В Поморье половодье предположительно начнется в апреле

В бассейнах рек Севера запасы воды в снежном покрове составили 116-147 % нормы.
21.03.2019 ИА Невские Новости

В Архангельске для борьбы с подтоплением дорог в половодье создано 46 бригад

На федеральных трассах Архангельской области рабочие уже обследовали и очистили от снега и льда водопропускные трубы и мосты.
19.03.2019 ИА Невские Новости

Прогноз погоды в деревне Верхняя Паленьга на 05.02.2021

Погода в д. Верхняя Паленьга на 5 февраля 2021, прогноз погоды в деревне Верхняя Паленьга, Холмогорского района, Архангельской области на 05.02.2021

Погода в д. Верхняя Паленьга (Холмогорский район, Архангельская область) на 5 февраля 2021

-22,2° … -15,7°

небольшой снегопад

Утро: -17,8°

День: -17,7°

Вечер: -19,5°

Ночь: -22,2°

Ветер: 4,3 м/с, Север

Влажность: 90 %

Давление: 756 мм рт. ст.

Почасовой прогноз погоды в д. Верхняя Паленьга на 05.02.2021

Температура Осадки Ветер Влажность Облачность Давление
00:00 -15,7°

небольшой снегопад

4,2 м/с, Север85%94%752 мм рт. ст.
01:00 -16,1°

небольшой снегопад

4,2 м/с, Север85%94%752 мм рт. ст.
02:00 -16,5°

небольшой снегопад

4,1 м/с, Север86%95%752 мм рт. ст.
03:00 -17,3°

небольшой снегопад

3,9 м/с, Север88%97%753 мм рт. ст.
04:00 -17,7°

небольшой снегопад

3,8 м/с, Север88%97%753 мм рт. ст.
05:00 -18,0°

небольшой снегопад

3,8 м/с, Север88%97%753 мм рт. ст.
06:00 -18,7°

сильная облачность

3,7 м/с, Север89%98%754 мм рт. ст.
07:00 -18,6°

сильная облачность

3,8 м/с, Север89%98%755 мм рт. ст.
08:00 -18,5°

сильная облачность

3,8 м/с, Север89%98%755 мм рт. ст.
09:00 -18,2°

сильная облачность

4,0 м/с, Север89%99%756 мм рт. ст.
10:00 -18,1°

сильная облачность

4,1 м/с, Север86%95%756 мм рт. ст.
11:00 -17,9°

сильная облачность

4,2 м/с, Север84%92%756 мм рт. ст.
12:00 -17,5°

сильная облачность

4,4 м/с, Север80%86%756 мм рт. ст.
13:00 -17,9°

сильная облачность

4,4 м/с, Север81%88%756 мм рт. ст.
14:00 -18,2°

сильная облачность

4,4 м/с, Север82%90%756 мм рт. ст.
15:00 -18,9°

сильная облачность

4,5 м/с, Север85%94%756 мм рт. ст.
16:00 -19,5°

сильная облачность

4,4 м/с, Север85%94%757 мм рт. ст.
17:00 -20,0°

сильная облачность

4,3 м/с, Север85%95%757 мм рт. ст.
18:00 -21,1°

сильная облачность

4,1 м/с, Север86%97%758 мм рт. ст.
19:00 -21,6°

сильная облачность

4,0 м/с, Север86%97%758 мм рт. ст.
20:00 -22,0°

сильная облачность

3,8 м/с, Север86%97%758 мм рт. ст.
21:00 -22,9°

сильная облачность

3,6 м/с, Север87%98%757 мм рт. ст.
22:00 -22,2°

сильная облачность

3,8 м/с, Север85%90%758 мм рт. ст.
23:00 -21,4°

сильная облачность

4,0 м/с, Север83%82%758 мм рт. ст.

Погода в д. Верхняя Паленьга на 5.02.2021. Для определения погоды на конкретную дату можно пользоваться разными порталами, такими как гудметео, гисметео, гидрометцентр и другими источниками метеостанций и метеонаблюдений. Самый точный почасовой прогноз погоды в деревне Верхняя Паленьга, Холмогорский район, Архангельская область на 05 февраля 2021 даст информацию о температуре воздуха и воды, вероятности осадков, атмосферном давлении, ясности неба, влажности, скорости и направлении ветра.

Эксперты Кадастровой палаты рассказали о зонах затопления и подтопления

Эксперты Кадастровой палаты рассказали о зонах затопления и подтопления

11 Мая 2021

Зоны затопления и подтопления относятся к зонам с особыми условиями использования территорий и отображаются на всех видах документации по градостроительному зонированию с целью соблюдения определенного режима использования территорий в местах, подверженных неблагоприятным гидрологическим явлениям. Это необходимо для предотвращения человеческих жертв и потерь имущественного характера.
Стоит отметить, что разница между затоплением и подтоплением состоит в том, что подтопление происходит за счет поднятия из-под земли грунтовых вод, а затопление – в результате выпадения осадков или разлива водоемов.
На сегодняшний день в ЕГРН внесены сведения о зонах затопления и подтопления муниципальных образований городов Архангельск и Котлас, населенных пунктов поселка Белогорский, сел Емецк и Холмогоры, деревень Верхняя Паленьга Холмогорского района, Бычье, Лампожня, Мезенского района, поселка Дябрино Красноборского района, деревень Кеврола Пинежского района и Лая, поселений в границах муниципального образования Заостровское Приморского района, города Нарьян-Мар, поселка Искателей, деревень Андег, Куя, Тошвиска, поселка Хорей-Вер, сел Великовисочное и Оксино, деревни Лабожское, поселка Красное Ненецкого автономного округа
Порядок установления или изменения границ зон затопления и подтопления, а также режим использования территорий, расположенных в границах таких зон, регулируется постановлением Правительства Российской Федерации от 18. 04.2014 № 360 «Об определении границ зон затопления, подтопления».
Так, согласно российскому законодательству, решение об установлении или изменении таких зон принимается Федеральным агентством водных ресурсов или его территориальными органами на основании предложений органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, подготовленных совместно с органами местного самоуправления. Предложения по установлению или изменению зон затопления и подтопления подлежат обязательному согласованию с МЧС России, Росприроднадзором и Рореестром, либо с их территориальными органами. Кроме того, границы зон затопления дополнительно согласовываются с Росгидрометом, а подтопления – с Роснедрами.
Зоны затопления и подтопления считаются установленными со дня внесения сведений о них в Единый государственный реестр недвижимости.
«В границах зон затопления и подтопления запрещается размещать новые населённые пункты и объекты капитального строительства без обеспечения инженерной защиты от затопления или подтопления. Кроме того, на таких территориях нельзя использовать сточные воды в целях регулирования плодородия почв. На них запрещается размещать кладбища, скотомогильники, свалки различных видов отходов, а также распылять химикаты против вредителей с воздуха», – отметила начальник отдела инфраструктуры пространственных данных Кадастровой палаты по Архангельской области и Ненецкому автономному округу Ирина Махонина.
Актуальную информацию о зонах затопления и подтопления можно получить с помощью общедоступного сервиса «Публичная кадастровая карта» либо заказав выписку из ЕГРН в любом офисе МФЦ, или с помощью онлайн-сервиса Кадастровой палаты или на сайте Росреестра.


Верхняя Паленга, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия

Место Площадь Население Плотность населения
Аксеновых, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 90 191 м² 1 11,1 / км²
Александровская-1, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,171 км² 27 157. 8 / км²
Александровская-3, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,174 км² 7 40,2 / км²
Александровская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,102 км²
Амосово, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,109 км² 2 18,4 / км²
Анашкино, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0.582 км² 149 256,0 / км²
Андриановская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,242 км² 47 194,2 / км²
Андрияновская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,156 км²
Антонио-Сийский монастырь, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 99 956 м² 10 100. 0 / км²
Гора Осина, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 50 072 м² 1 20,0 / км²
Басалиха, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 54 686 м²
Белая Гора (Толокново), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 60 554 м²
Белая Гора, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0.161 км² 80 497,6 / км²
Беличи, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 22 112 м²
Белогорский, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 1,175 км² 522 444,3 / км²
Березник (Басалиха), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 27 063 м²
Березник (Палишино), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 39 046 м² 16 409. 8 / км²
Большая Нижняя, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 24 421 м² 3 122,8 / км²
Березы, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,128 км² 24 187,9 / км²
Большая Гора 0,29 км² 51 175,8 / км²
Болото (Клишовщина), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 26 825 м² 2 74.6 / км²
Болото (Усолье), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 23 902 м² 4 167,4 / км²
Большая Товра, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,226 км² 66 291,9 / км²
Большая Вашкаранда, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,191 км² 2 10. 5 / км²
Большой Наволок, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 81 981 м² 1 12,2 / км²
Большой Залесье, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,105 км²
Большое Село, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 30 055 м² 1 33,3 / км²
Бор 0.153 км²
Бор (Тарасица), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,276 км² 25 90,7 / км²
Бор (Жучково), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 45 322 м² 2 44,1 / км²
Бор-больница, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 39 440 м²
Борковская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 70 202 м² 1 14. 2 / км²
Борок, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 44 460 м²
Нижний (Терентьево), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 74 984 м² 1 13,3 / км²
Нижний, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 36 531 м²
Боярская 0.245 км² 5 20,4 / км²
Брин-Наволок 1,228 км² 791 644,0 / км²
Бросачиха, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,113 км²
Бухоровщина, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 48 354 м² 1 20,7 / км²
Бурмачевская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0. 331 км² 5 15,1 / км²
Бушково, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 62 373 м²
Бушковых, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 61 639 м² 1 16,2 / км²
Буты, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,134 км² 40 298.2 / км²
Бутырки, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 62 012 м²
Бызов, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,111 км² 2 18,0 / км²
Часовня (Чащевка), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 32 299 м²
Часовня (Дорохово), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 47095 м²
Часовня (Сухая), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0. 434 км² 71 163,7 / км²
Чащевка, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 27 137 м²
Чащины, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 60 359 м² 7 116,0 / км²
Часовенская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,188 км² 93 495.2 / км²
Чевакино, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,52 км² 7 13,5 / км²
Чухарево, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 43 401 м²
Чухча, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 28 319 м²
Чупровщина, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 96 087 м²
Чурозгора 0. 105 км²
Дальнее, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 42 307 м² 10 236,4 / км²
Данилово 0,446 км² 345 774,0 / км²
Даниловская 0,137 км² 16 116,8 / км²
Демидов, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 31 823 м²
Демидово (Буты), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0.264 км² 88 333,3 / км²
Демидово (Чащины), Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 43 386 м² 2 46,1 / км²
Демушино, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 55 881 м² 7 125,3 / км²
Домачево, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 38 958 м²
Донков, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 46 081 м²
Дорохово, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 46 171 м²
Дублево, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 27 879 м²
Дурасовская-1, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0. 157 км²
Дурасовская-2, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,214 км² 1 4,67 / км²
Двинской 1.038 км² 171 164,8 / км²
Елисеевская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0,158 км² 9 57,0 / км²
Емек, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0.807 км² 736 911,9 / км²
Ендюга, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 17 360 м² 1 57,6 / км²
Богоявленский холм, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 67 172 м² 7 104,2 / км²
Ерзовка, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 54 303 м² 17 313. 1 / км²
Фабрики, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 32 158 м²
Фатеевы 0,134 км² 4 29,9 / км²
Фелово, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 97 843 м² 6 61,3 / км²
Филимоновская, Холмогорский район, Северо-Западный федеральный округ, Россия 0.107 км² 2 18,6 / км²
Узнать больше

Находчивые транснациональные корпорации или гастарбайтеры?

Эва Паленга-Мёлленбек, Франкфуртский университет, Германия

С 1990-х годов в исследованиях миграции набирает силу новый подход. В то время как классическая парадигма рассматривала миграцию как событие, которое бывает раз в жизни, которое в конечном итоге приведет к ассимиляции в принимающем обществе или к постоянному возвращению, исследования «транснациональной» миграции подчеркивают, как мигранты могут поддерживать связи в более чем одной стране. общество.Этот подход был разработан на основе опыта Северной Америки, но аналогичные явления можно встретить и в Европе. Одним из таких случаев является краткосрочная миграция из Верхней Силезии на территорию нынешней Польши, но до Второй мировой войны она была польско-германской приграничной территорией, которая часто противоречила национальной политике.

В соответствии с принципом ius sanguinis , лежащим в основе закона о немецком гражданстве, многие жители этого региона имеют право на немецкое гражданство, независимо от того, имеют ли они какие-либо социальные или культурные связи с Германией, и без необходимости отказываться от своего польского гражданства.С 1990-х годов лица с двойным гражданством использовали эту лазейку, чтобы получить доступ к немецкому рынку труда, который в противном случае оставался закрытым для польских граждан до 2011 года. Хотя многие силезцы постоянно поселились в Германии, сотни тысяч из них предпочли остаться на постоянное место жительства в Польше. и ездить на работу в Германии. Таким образом они могли бы достичь уровня жизни, который был бы не по средствам, если бы они полагались на польский рынок труда.

Случай с двойным гражданством Силезии показывает, что наличие юридических привилегий не делает их автоматически «транснациональными».«Большинство из них навсегда адаптировалось к мобильному образу жизни, но это не означает, что они являются трансмигрантами в узком смысле, как« люди с ногами в двух обществах ». Так же часто мы наблюдаем другой тип мигрантов, которые, хотя и постоянно мобильны, сохраняют исключительные социальные связи с обществом своего происхождения. Это несколько удивительно. В конце концов, на первый взгляд, от таких мигрантов можно ожидать, что они станут трансмигрантами из-за их культурного наследия (двуязычия, миграция как традиция и т. промышленность (транснациональные компании, поставщики услуг и т. д.).

Однако реальность оказывается более сложной. С одной стороны, имея двойное гражданство, эти мигранты имеют больше возможностей трудоустройства, чем они могут выбирать — они могут работать полный или неполный рабочий день в Германии, а также получать пенсию, постоянную работу или обучение в Польше. Это дает им возможности для действий и планирования карьеры, приближающиеся к «ассимилированным» немигрантам в Германии. С другой стороны, именно высокая степень безопасности в Польше способствует постоянной миграции и препятствует их ассимиляции в принимающем обществе.Таким образом, они оказываются на одном конце континуума, другой конец которого занят нелегальными мигрантами, которые вынуждены ассимилироваться, чтобы избежать ареста и депортации. Отсутствие у них языковых навыков и незнания немецкого общества делает этих «законно немецких» граждан полностью зависимыми от соответствующих отправляющих компаний. Как сказал менеджер группы мигрантов: «Они знают, что у них есть кто-то, кто заботится о них […] Они хотят работать, зарабатывать деньги, и все. […] Они считают, что если у них красный [немецкий] паспорт, это все, что им нужно, им просто нужно зарабатывать деньги, и все.”

Только что описанные двойные граждане больше похожи на легко эксплуатируемых гастарбайтеров 1950-х годов, чем на находчивых актеров, которые с одинаковой легкостью согласовывают требования двух национальных обществ. Тем не менее, такие находчивые участники действительно существуют среди силезских мигрантов — они обладают необходимыми языковыми знаниями и культурным капиталом, профессиональной квалификацией и социальным капиталом, которые позволяют им легко переключаться на национальные рынки труда. Причины, по которым одни мигранты становятся находчивыми участниками принимающего общества, в то время как другие остаются зависимыми «гастарбайтерами», сложны и не могут быть подробно обсуждены здесь.Одним из факторов, способствующих «образу жизни гастарбайтеров», является наличие транснациональной миграционной индустрии, которая предлагает множество возможностей трудоустройства и поощряет мобильность, но в то же время в значительной степени лишает жизни мигрантов их собственных рук. , тем самым ограничивая как возможности, так и необходимость прямого взаимодействия с принимающим обществом.

Рост такой миграционной индустрии идет рука об руку с важным событием, которое можно наблюдать во всех промышленно развитых странах: упадком «стандартных трудовых отношений» и их заменой нетипичной нестандартной занятостью. Таким образом, среди силезских мигрантов преобладают краткосрочные неполные рабочие места, которые часто совмещают с другой нестандартной работой, образованием или даже постоянной работой в Польше. Как и при любом крупномасштабном социальном развитии, трудно определить причину и следствие, победителей и проигравших. С одной стороны, нестандартная занятость в Германии поощряет этот тип миграции или делает ее вообще возможной. В свою очередь, это еще больше усугубляет сохраняющуюся нестабильность жизни мигрантов. С другой стороны, этот процесс намного более продвинут в Польше, где переход от плановой к «постиндустриальной» экономике был почти мгновенным, что повлияло на рынок труда, сделав краткосрочную миграцию привлекательной или даже неизбежной. .Таким образом, мы видим, что в современном мире миграция принимает множество удивительных и увлекательных моделей, которые бросают вызов старым моделям ассимиляции.

Паленга-Мёлленбек Эва Германия, Том 2, Выпуск 3

Какие каналы используются в нормальном коротко-латентном тестировании соматосенсорных вызванных потенциалов (SEP) верхней конечности (срединного нерва)?

  • webmd.com»> Икеда Х., Нишидзё Х., Миямото К. и др. Генераторы зрительных вызванных потенциалов исследованы методом дипольного отслеживания в затылочной коре человека. Неврология . 1998 июн. 84 (3): 723-39. [Медлайн].

  • Бригелл М., Кауфман Д.И., Бобак П. и др. Образец визуального вызванного потенциала. Многоцентровое исследование с использованием стандартизированных методик. Док офтальмол . 1994. 86 (1): 65-79. [Медлайн].

  • Abboud S, Bar L, Rosenfeld M, Ring H, Glass I. Асимметрия зрительных вызванных потенциалов влево-вправо у пациентов с повреждением головного мозга: математическая модель и экспериментальные результаты. Энн Биомед Анг .1996 Янв-Фев. 24 (1): 75-86. [Медлайн].

  • Ipata A, Girelli M, Miniussi C и др. Межполушарная передача зрительной информации у человека: роль различных мозолистых каналов. Арч Итал Биол . 1997 г., 135 (2): 169-82. [Медлайн].

  • Юксель А., Сарслан О., Девраноглу К. Влияние вальпроата и карбамазепина на зрительные вызванные потенциалы у детей с эпилепсией. Acta Paediatr Jpn . 1995 июн. 37 (3): 358-61. [Медлайн].

  • Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ. Атрофия зрительного нерва и истончение слоя нервных волокон сетчатки после неврита зрительного нерва: доказательство того, что потеря аксонов является субстратом атрофии, обнаруженной на МРТ. Нейроизображение . 2006 26 января. [Medline].

  • Sannita WG, Fatone M, Garbarino S и др. Влияние физиологических изменений уровня глюкозы в сыворотке на структуру ЗВП здоровых добровольцев. Physiol Behav . 1995 ноябрь 58 (5): 1021-6. [Медлайн].

  • Баумгартнер Дж, Эпштейн CM. Произвольное изменение зрительного вызванного потенциала. Энн Нейрол . 1982. 12: 476.

  • Хорн Ф.К., Михельсон Г., Шницлер Э. Визуальные вызванные потенциалы чувствительного к синему пути пути при провокации холода у нормальных людей и при глаукоме. Дж. Глаукома . 2006 15 февраля (1): 17-22. [Медлайн].

  • Parisi V, Miglior S, Manni G. Клиническая способность шаблонных электроретинограмм и зрительных вызванных потенциалов в обнаружении зрительной дисфункции при глазной гипертензии и глаукоме. Офтальмология . 2006 Февраль 113 (2): 216-28. [Медлайн].

  • Сабела Д.А., Лоба Дж., Паленга-Пыдын Д. Картина зрительных вызванных потенциалов при сахарном диабете 2 типа. Клинская область . 2005. 107 (7-9): 498-501. [Медлайн].

  • Halatek T, Sinczuk-Walczak H, Rydzynski K. Прогностическое значение низких уровней сывороточного фосфолипид-связывающего белка клеток Клары при профессиональной нейротоксичности алюминия. Дж. Инорг Биохим .2005 сентябрь 99 (9): 1904-11. [Медлайн].

  • Halatek T, Sinczuk-Walczak H, Szymczak M. Неврологические и респираторные симптомы у сварщиков верфи, подвергшихся воздействию марганца. Int J Occup Med Environ Health . 2005. 18 (3): 265-74. [Медлайн].

  • Thurtell MJ, Bala E, Yaniglos SS, Rucker JC, Peachey NS, Leigh RJ. Оценка оптической нейропатии при рассеянном склерозе с использованием низкоконтрастных вызванных зрительных потенциалов. Неврология . 2009 г. 1 декабря.73 (22): 1849-57. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Trauzettel-Klosinski S, Diener HC, Dietz K, et al. Влияние перорального преднизолона на потенциальные латентные периоды зрения при остром неврите зрительного нерва отслеживали в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании. Док офтальмол . 1995-96. 91 (2): 165-79. [Медлайн].

  • Элвин А., Андерссон Т., Содерстром М. Неврит зрительного нерва. Допплерография по сравнению с МРТ и коррелировала с оценками визуального вызванного потенциала. Acta Radiol . 1998 Май. 39 (3): 243-8. [Медлайн].

  • Атилла Х, Текели О., Орнек К. Паттерн электроретинография и зрительные вызванные потенциалы при заболеваниях зрительного нерва. Дж. Clin Neurosci . 2006 января 13 (1): 55-9. [Медлайн].

  • Юкагава Э., Урано Т., Накахара М. Визуальные вызванные потенциалы с изменением паттерна у пациентов с увеитом Т-лимфотропного вируса человека 1 типа. Curr Eye Res . 2006. 31 (1): 37-42. [Медлайн].

  • Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Диагностические критерии рассеянного склероза: пересмотренные в 2005 г. «Критерии Макдональда». Энн Нейрол . 2005 декабрь 58 (6): 840-6. [Медлайн].

  • Каплан П.В., Туса Р.Дж., Шанкрофф Дж. И др. Зрительные вызванные потенциалы при адренолейкодистрофии: испытание с триолеатом глицерина и маслом Лоренцо. Энн Нейрол . 1993 августа 34 (2): 169-74. [Медлайн].

  • Кеслер А., Вахапова В., Корчин А.Д., Дрори В.Е.Зрительные вызванные потенциалы при идиопатической внутричерепной гипертензии. Clin Neurol Neurosurg . 2009 июн.111 (5): 433-6. [Медлайн].

  • Шибата К., Осава М., Ивата М. Визуальные вызванные потенциалы с изменением паттерна при классической и распространенной мигрени. J. Neurol Sci . 1997 12 февраля. 145 (2): 177-81. [Медлайн].

  • webmd.com»> Згоржалевич М. Зрительные вызванные потенциалы у детей и школьников с мигренью и головной болью напряжения. Клинические и нейрофизиологические корреляции. Neurol Neurochir Pol . 2005. 39 (4 доп. 1): S26-35. [Медлайн].

  • Килени П. Слух вызывал ответы со средней задержкой: текущие проблемы. Семин Слушать . 1983. 4: 403.

  • Керн В., Кернер В., Петровски Р. и др. Влияние инсулина и гипогликемии на слуховой ответ ствола головного мозга у людей. Дж. Нейрофизиол . 1994, август 72 (2): 678-83. [Медлайн].

  • Гарсия-Ларреа Л., Артру Ф, Бертран О. и др.Временное лекарственное отмена BAEP в коме. Неврология . 1988 Сентябрь 38 (9): 1487-9. [Медлайн].

  • Згоржалевич М. Изучение ранних слуховых вызванных потенциалов при первичных головных болях у детей и подростков и их патогенетических последствий. Neurol Neurochir Pol . 2005. 39 (4 Suppl 1): S17-25. [Медлайн].

  • Purves SJ, Low MD, Galloway J. Сравнение зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов при рассеянном склерозе. Can J Neurol Sci . 1981 8 (1): 15-9. [Медлайн].

  • Феррер С., Хименес П., Мелладо Л., Тик Э. [Клинические корреляции и вызванные потенциалы в 29 случаях дефинитивного рассеянного склероза]. Rev Med Chil . 1993 Октябрь 121 (10): 1154-60. [Медлайн].

  • Кьяер М. Вызванные потенциалы в диагностике рассеянного склероза. Электроэнцефалор Clin Neurophysiol Suppl . 1987. 39: 291-6. [Медлайн].

  • Кьяер М.Слуховые и зрительные вызванные потенциалы ствола головного мозга при рассеянном склерозе. Acta Neurol Scand . 1980 июл. 62 (1): 14-9. [Медлайн].

  • Chiappa KH. Сдвиг паттерна: зрительный, стволовой слуховой и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы при рассеянном склерозе. Неврология . 1980, 30 июля (7, часть 2): 110-23. [Медлайн].

  • Гордон М.Л., Коэн Н.Л. Эффективность слухового ответа ствола мозга как скрининговый тест для небольших акустических неврином. Am J Otol . 1995 16 марта (2): 136-9. [Медлайн].

  • Тейлор М.Дж., Бур Р., Кинан Н.К. и др. Слуховые и зрительные вызванные потенциалы ствола мозга у младенцев с миеломенингоцеле. Brain Dev . 1996 март-апрель. 18 (2): 99-104. [Медлайн].

  • Schwarz G, Litscher G, Rumpl E, et al. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга при дыхательной недостаточности после энцефалита. Инт Дж. Neurosci . 1996 февраль 84 (1-4): 35-44. [Медлайн].

  • Цзян З.Д., Лю XY, Ши Б.П., Линь Л., Бу К.Ф., Уилкинсон АР. Слуховые исходы ствола мозга и корреляция с развитием нервной системы после перинатальной асфиксии. Педиатр Нейрол . 2008 Сентябрь 39 (3): 189-95. [Медлайн].

  • Maassen B, Pasman J, Nijland L. Клиническое использование AEVP- и AERP-показателей при расстройствах речи у детей. Clin лингвист Телефон . 2006 апрель-май. 20 (2-3): 125-34. [Медлайн].

  • Nuwer M.Оценка цифровой ЭЭГ, количественной ЭЭГ и картирования мозга ЭЭГ: отчет Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии. Неврология . 1997 июл. 49 (1): 277-92. [Медлайн].

  • Drews H, Gerilovsky L, Studer LM, et al. Вклад афферентной активации мышцы Ia в повышение H-рефлексов и соматосенсорных вызванных потенциалов у человека. Somatosens Mot Res . 1998. 15 (2): 109-17. [Медлайн].

  • Buchner H, Waberski TD, Fuchs M, et al.Происхождение компонента SEP срединного нерва P16, идентифицированного с помощью анализа дипольного источника — субталамического или внутри таламо-кортикального излучения ?. Exp Brain Res . 1995. 104 (3): 511-8. [Медлайн].

  • Vaney N, Gupta S, Aggarwal S, et al. Корреляция соматосенсорных вызванных потенциалов срединного нерва с физическими параметрами. Индийский J Physiol Pharmacol . 1996 Апрель 40 (2): 175-9. [Медлайн].

  • Noguchi Y, Yamada T., Yeh M. Диссоциированные изменения лобных и теменных соматосенсорных вызванных потенциалов во сне. Неврология . 1995, январь, 45 (1): 154-60. [Медлайн].

  • Сато Д., Ямаширо К. , Ониши Х., Симояма Й., Йошида Т., Маруяма А. Влияние погружения в воду на коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы у человека. BMC Neurosci . 2012 24 января 13 (1): 13. [Медлайн].

  • Голди В.Д., Чиаппа К.Х., Янг Р.Р. и др. Слуховые и краткосрочные соматосенсорные вызванные реакции ствола мозга приводят к смерти мозга. Неврология . 1981 Март.31 (3): 248-56. [Медлайн].

  • Regli F, Despland PA. Полезность коротколатентных SEP в 50 случаях с цереброваскулярными поражениями. Представлено на 34-м ежегодном собрании Американской академии неврологии, Вашингтон, округ Колумбия. 25 апреля-мая 1 . 1982.

  • Янникас С., Шахани Б.Т., Янг Р.Р. Коротко-латентные соматосенсорные вызванные потенциалы от стимуляции лучевого, срединного, локтевого и малоберцового нерва в оценке шейного спондилеза. Сравнение с обычной электромиографией. Arch Neurol . 1986 декабрь 43 (12): 1264-71. [Медлайн].

  • Ле Пера Д., Валериани М., Тонали П. и др. Избирательная аномалия спинномозговой SEP N13 при дерматомной стимуляции у пациентов с цервикальной монорадикулопатией. Нейрофизиол Клин . 1998 июн.28 (3): 221-9. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Gronseth GS, Ashman EJ. Параметр практики: полезность вызванных потенциалов при выявлении клинически бессимптомных поражений у пациентов с подозрением на рассеянный склероз (обзор, основанный на фактических данных): Отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2000 May 9. 54 (9): 1720-5. [Медлайн].

  • Eisen A, Purves S, Hoirch M. Усиление центральной нервной системы: его потенциал в диагностике раннего рассеянного склероза. Неврология . 1982, апрель, 32 (4): 359-64. [Медлайн].

  • Sitzoglou K, Fotiou F, Tsiptsios I, et al. Dermatomal SEPs — дополнительное исследование в оценке пациентов с пролапсом пояснично-крестцового диска. Int J Psychophysiol . 1997 апр.25 (3): 221-6. [Медлайн].

  • Tsonidis C, Tsitsopoulos P, Sitzoglou K, et al. Сравнение дерматомных SEP и оперативных данных при болезни поясничного диска. Int J Psychophysiol . 1996 24 декабря (3): 267-70. [Медлайн].

  • Wagner W, Perneczky A, Maurer JC. Интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов срединного нерва при шейной сирингомиелии: анализ 28 случаев. Минимально инвазивный нейрохирург . 1995 г., 38 (1): 27-31.[Медлайн].

  • Бертье Э., Туржман Ф., Могьер Ф. Диагностическая ценность соматосенсорных вызванных потенциалов (СЭП) в предоперационной оценке шейной спондилотической миелопатии. Нейрофизиол Клин . 1996. 26 (5): 300-10. [Медлайн].

  • Lyczak P, Zabielski W. [Корреляция между клиническим течением и результатами исследования времени центральной проводимости соматосенсорных потенциалов, вызванных от большеберцовых нервов, у пациентов с шейной миелопатией, леченных хирургическим путем]. Поль Меркуриуш Лек . 2005 19 августа (110): 162-5. [Медлайн].

  • Dumitru D, Dreyfuss P. Дерматомная / сегментарная соматосенсорная вызванная потенциальная оценка односторонних / одноуровневых радикулопатий L5 / S1. Мышечный нерв . 1996 апреля 19 (4): 442-9. [Медлайн].

  • Castello PH, Place HM, Hemler DE, et al. Количественная оценка декомпрессии корешка поясничного нерва с использованием соматосенсорных вызванных потенциалов. J Расстройство позвоночника . 1995 г., декабрь.8 (6): 444-50. [Медлайн].

  • Luk KD, Hu Y, Lu WW. Влияние длительности импульса стимула на интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (СЭП). J Расстройство позвоночника . 14 июня 2001 г. (3): 247-51. [Медлайн].

  • Weiss DS. Мониторинг спинного мозга и нервных корешков при хирургическом лечении поясничного стеноза. Клин Ортоп . 2001 Март (384): 82-100. [Медлайн].

  • Синдзава М., Ёситани К., Минатоя К., Ирие Т., Огино Х., Охниши Ю.Изменения моторных вызванных потенциалов при операциях на нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте с глубокой гипотермической остановкой кровообращения. Дж. Анест . 2011 27 декабря. [Medline].

  • Polo A, Tercedor A, Paniagua-Soto J. [Нейрофизиологический мониторинг во время хирургии сколиоза с использованием контролируемой гипотензии]. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2000 Октябрь 47 (8): 367-70. [Медлайн].

  • Weigang E, Hartert M, Siegenthaler MP. Нейрофизиологический мониторинг при имплантации эндоваскулярного стент-графта в торакоабдоминальный отдел аорты. евро J Cardiothorac Surg . 2006 29 марта (3): 392-6. [Медлайн].

  • Arrington ED, Hochschild DP, Steinagle TJ. Мониторинг соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов при открытой репозиции и внутренней фиксации переломов таза и вертлужной впадины. Ортопедия . 2000 23 октября (10): 1081-3. [Медлайн].

  • Шварц Д.М., Драммонд Д.С., Хан М. Профилактика позиционной плечевой плексопатии при хирургической коррекции сколиоза. J Расстройство позвоночника . 2000 Апрель, 13 (2): 178-82. [Медлайн].

  • Deutsch H, Arginteanu M, Manhart K, et al. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при переднегрудной вертебрэктомии. Дж. Нейросург . 2000 апр. 92 (2 доп.): 155-61. [Медлайн].

  • Hyun SJ, Rhim SC, Kang JK, Hong SH, Park BR. Комбинированный мониторинг моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов для операций на позвоночнике и спинном мозге: корреляция клинических и нейрофизиологических данных в 85 последовательных процедурах. Спинной мозг . 2009 Август 47 (8): 616-22. [Медлайн].

  • Baba H, Maezawa Y, Imura S, et al. Спинной мозг вызвал потенциальный мониторинг шейной и грудной компрессионной миелопатии. Параплегия . 1996 Февраль 34 (2): 100-6. [Медлайн].

  • Дэвис С.Ф. , Абдель Халек М., Джайлс Дж., Фокс С., Лиретт Л., Кандил Э. Обнаружение и предотвращение надвигающегося повреждения плечевого сплетения, вторичного по отношению к позиционированию руки, с использованием соматосенсорных вызванных потенциалов локтевого нерва во время трансаксиллярного доступа для лобэктомии щитовидной железы. Am J Электронейродиагностика Technol . 2011 декабрь 51 (4): 274-9. [Медлайн].

  • Misra UK, Kalita J, Kumar S. Клиническое, МРТ и нейрофизиологическое исследование острого поперечного миелита. J. Neurol Sci . 1996 июн 138 (1-2): 150-6. [Медлайн].

  • Misra UK, Kalita J. Соматосенсорные и моторные вызвали потенциальные изменения у пациентов с параплегией Потта. Спинной мозг . 1996 май. 34 (5): 272-6. [Медлайн].

  • Rowed DW, Houlden DA, Basavakumar DG.Соматосенсорная вызванная потенциальная идентификация сенсомоторной коры при удалении внутричерепных новообразований. Can J Neurol Sci . 1997 Май. 24 (2): 116-20. [Медлайн].

  • Palma V, Serra LL, Armentano V, et al. Соматосенсорные вызванные потенциалы у инсулиннезависимых диабетиков с различной степенью невропатии. Диабет Рес Кли Практ . 1994 25 сентября (2): 91-6. [Медлайн].

  • Кофлер М., Мюллер Дж., Реджиани Л. Соматосенсорные вызванные потенциалы при прогрессирующем надъядерном параличе. J. Neurol Sci . 2000 г., 1. 179 (S 1-2): 85-91. [Медлайн].

  • Стриано П., Мадиа Ф., Минетти С. Электроклинические и генетические данные в семье с кортикальным тремором, миоклонусом и эпилепсией. Эпилепсия . 2005 Декабрь 46 (12): 1993-5. [Медлайн].

  • Цуда Х., Кацуми Ю., Накамура М. [Церебральный кровоток и метаболизм при болезни Лафора]. Риншо Синкэйгаку . 1995 Февраль 35 (2): 175-9. [Медлайн].

  • Puri V, Chaudhry N, Goel S.Дефицит витамина B12: клинический и электрофизиологический профиль. Электромиогр Клин Нейрофизиол . 2005 июль-авг. 45 (5): 273-84. [Медлайн].

  • Takahashi K, Fujitani Y. Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы при гипертиреозе. Электроэнцефалогер Клин Нейрофизиол . 1970 29 декабря (6): 551-6. [Медлайн].

  • Guerit JM, Verhelst R, Rubay J, et al. Использование соматосенсорных вызванных потенциалов для определения оптимальной степени гипотермии при остановке кровообращения. J Card Surg . 1994, 9 (5): 596-603. [Медлайн].

  • Даффи С.М., Маннинен PH, Чан А. и др. Сравнение церебрального оксиметра и мониторинга вызванного потенциала при каротидной эндартерэктомии. Кан Дж Анаэст . 1997 Октябрь, 44 (10): 1077-81. [Медлайн].

  • Zaric D, Hallgren S, Leissner L, et al. Оценка эпидурального сенсорного блока с помощью термической стимуляции, лазерной стимуляции и регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов. Рег Анест .1996 март-апрель. 21 (2): 124-38. [Медлайн].

  • Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH. Прогноз неблагоприятного исхода в первые 3 дня постаноксической комы. Неврология . 2006. 66 (1): 62-68. [Медлайн].

  • Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Практический параметр: прогнозирование исхода у выживших в коме после сердечно-легочной реанимации (обзор, основанный на фактах): отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2006 г. 25 июля. 67 (2): 203-10. [Медлайн].

  • webmd.com»> Цветанов П, Русеф РТ. Прогностическая ценность медианы SSEP в ранней фазе инсульта: сравнение супратенториального инфаркта и кровотечения. Clin Neurol Neurosurg . 2005 Октябрь 107 (6): 475-81. [Медлайн].

  • Chiappa KH. Вызванные потенциалы в клинической медицине. 2-е изд. Нью-Йорк: Raven Press . 1990. 37–171, 196–197.

  • % PDF-1.4 % 6 0 obj> эндобдж xref 6 1581 0000000016 00000 н. 0000033888 00000 п. 0000033964 00000 п. 0000034150 00000 п. 0000048969 00000 н. 0000049355 00000 п. 0000049820 00000 н. 0000050230 00000 п. 0000050415 00000 п. 0000050579 00000 п. 0000050972 00000 п. 0000051019 00000 п. 0000051065 00000 п. 0000051111 00000 п. 0000051157 00000 п. 0000051204 00000 п. 0000051250 00000 п. 0000051297 00000 п. 0000051343 00000 п. 0000051390 00000 п. 0000051436 00000 п. 0000051482 00000 п. 0000051529 00000 п. 0000051575 00000 п. 0000051621 00000 п. 0000051667 00000 п. 0000051713 00000 п. 0000051760 00000 п. 0000051806 00000 п. 0000051852 00000 п. 0000051898 00000 п. 0000051945 00000 п. 0000051991 00000 п. 0000052038 00000 п. 0000052084 00000 п. 0000052131 00000 п. 0000052177 00000 п. 0000052224 00000 п. 0000052271 00000 п. 0000052317 00000 п. 0000052363 00000 п. 0000052410 00000 п. 0000052456 00000 п. 0000052502 00000 п. 0000052549 00000 п. 0000052596 00000 п. 0000052642 00000 п. 0000052688 00000 п. 0000052734 00000 п. 0000052781 00000 п. 0000052827 00000 п. 0000052874 00000 п. 0000052920 00000 н. 0000052966 00000 п. 0000053012 00000 п. 0000053058 00000 п. 0000053105 00000 п. 0000053152 00000 п. 0000053198 00000 п. 0000053244 00000 п. 0000053290 00000 н. 0000053336 00000 п. 0000053383 00000 п. 0000053430 00000 п. 0000053476 00000 п. 0000053522 00000 п. 0000053568 00000 п. 0000053615 00000 п. 0000053661 00000 п. 0000053707 00000 п. 0000053754 00000 п. 0000053801 00000 п. 0000053847 00000 п. 0000053893 00000 п. 0000053940 00000 п. 0000053986 00000 п. 0000054033 00000 п. 0000054079 00000 п. 0000054126 00000 п. 0000054172 00000 п. 0000054219 00000 п. 0000054265 00000 п. 0000054312 00000 п. 0000054358 00000 п. 0000054405 00000 п. 0000054451 00000 п. 0000054497 00000 п. 0000054543 00000 п. 0000054589 00000 п. 0000054636 00000 п. 0000054683 00000 п. 0000054729 00000 п. 0000054775 00000 п. 0000054821 00000 п. 0000054867 00000 п. 0000054915 00000 п. 0000054962 00000 п. 0000055009 00000 п. 0000055056 00000 п. 0000055103 00000 п. 0000055151 00000 п. 0000055198 00000 п. 0000055245 00000 п. 0000055291 00000 п. 0000055337 00000 п. 0000055385 00000 п. 0000055431 00000 п. 0000055477 00000 п. 0000055523 00000 п. 0000055571 00000 п. 0000055618 00000 п. 0000055665 00000 п. 0000055712 00000 п. 0000055759 00000 п. 0000055807 00000 п. 0000055854 00000 п. 0000055901 00000 п. 0000055947 00000 п. 0000055994 00000 п. 0000056040 00000 п. 0000056087 00000 п. 0000056134 00000 п. 0000056180 00000 п. 0000056227 00000 п. 0000056274 00000 п. 0000056321 00000 п. 0000056367 00000 п. 0000056415 00000 п. 0000056462 00000 п. 0000056509 00000 п. 0000056555 00000 п. 0000056603 00000 п. 0000056649 00000 п. 0000056696 00000 п. 0000056744 00000 п. 0000056790 00000 п. 0000056838 00000 п. 0000056884 00000 п. 0000056930 00000 п. 0000056976 00000 п. 0000057023 00000 п. 0000057070 00000 п. 0000057116 00000 п. 0000057164 00000 п. 0000057210 00000 п. 0000057257 00000 п. 0000057304 00000 п. 0000057351 00000 п. 0000057397 00000 п. 0000057445 00000 п. 0000057491 00000 п. 0000057538 00000 п. 0000057584 00000 п. 0000057631 00000 п. 0000057678 00000 п. 0000057724 00000 п. 0000057771 00000 п. 0000057817 00000 п. 0000057864 00000 п. 0000057910 00000 п. 0000057957 00000 п. 0000058005 00000 п. 0000058051 00000 п. 0000058097 00000 п. 0000058144 00000 п. 0000058190 00000 п. 0000058236 00000 п. 0000058282 00000 п. 0000058329 00000 п. 0000058376 00000 п. 0000058422 00000 п. 0000058468 00000 п. 0000058515 00000 п. 0000058562 00000 п. 0000058608 00000 п. 0000058655 00000 п. 0000058701 00000 п. 0000058747 00000 п. 0000058793 00000 п. 0000058840 00000 п. 0000058886 00000 п. 0000058933 00000 п. 0000058979 00000 п. 0000059025 00000 п. 0000059072 00000 н. 0000059118 00000 п. 0000059164 00000 п. 0000059211 00000 п. 0000059257 00000 п. 0000059304 00000 п. 0000059350 00000 п. 0000059396 00000 п. 0000059442 00000 п. 0000059488 00000 п. 0000059534 00000 п. 0000059580 00000 п. 0000059627 00000 н. 0000059673 00000 п. 0000059719 00000 п. 0000059765 00000 п. 0000059811 00000 п. 0000059857 00000 п. 0000059903 00000 п. 0000059949 00000 н. 0000059995 00000 н. 0000060042 00000 п. 0000060088 00000 п. 0000060134 00000 п. 0000060180 00000 п. 0000060226 00000 п. 0000060272 00000 п. 0000060318 00000 п. 0000060365 00000 п. 0000060412 00000 п. 0000060458 00000 п. 0000060505 00000 п. 0000060551 00000 п. 0000060597 00000 п. 0000060643 00000 п. 0000060689 00000 п. 0000060735 00000 п. 0000060781 00000 п. 0000060827 00000 н. 0000060874 00000 п. 0000060921 00000 п. 0000060967 00000 п. 0000061013 00000 п. 0000061060 00000 п. 0000061106 00000 п. 0000061152 00000 п. 0000061199 00000 п. 0000061245 00000 п. 0000061292 00000 п. 0000061338 00000 п. 0000061384 00000 п. 0000061431 00000 п. 0000061477 00000 п. 0000061523 00000 п. 0000061569 00000 п. 0000061615 00000 п. 0000061661 00000 п. 0000061708 00000 п. 0000061754 00000 п. 0000061801 00000 п. 0000061848 00000 п. 0000061894 00000 п. 0000061940 00000 п. 0000061986 00000 п. 0000062032 00000 п. 0000062078 00000 п. 0000062124 00000 п. 0000062171 00000 п. 0000062218 00000 п. 0000062264 00000 п. 0000062300 00000 п. 0000062346 00000 п. 0000062393 00000 п. 0000062440 00000 п. 0000062486 00000 п. 0000062532 00000 п. 0000062578 00000 п. 0000062624 00000 п. 0000062670 00000 п. 0000062716 00000 п. 0000062763 00000 п. 0000062809 00000 п. 0000062855 00000 п. 0000062901 00000 п. 0000062947 00000 п. 0000062993 00000 п. 0000063040 00000 п. 0000063086 00000 п. 0000063133 00000 п. 0000063179 00000 п. 0000063225 00000 п. 0000063271 00000 п. 0000063317 00000 п. 0000063363 00000 п. 0000063410 00000 п. 0000063456 00000 п. 0000063502 00000 п. 0000063548 00000 п. 0000063594 00000 п. 0000063640 00000 п. 0000063687 00000 п. 0000063734 00000 п. 0000063780 00000 п. 0000063826 00000 п. 0000063873 00000 п. 0000063919 00000 п. 0000063965 00000 п. 0000064011 00000 п. 0000064057 00000 п. 0000064104 00000 п. 0000064150 00000 п. 0000064197 00000 п. 0000064243 00000 п. 0000064289 00000 п. 0000064336 00000 п. 0000064382 00000 п. 0000064429 00000 н. 0000064475 00000 п. 0000064522 00000 п. 0000064568 00000 п. 0000064614 00000 п. 0000064661 00000 п. 0000064707 00000 п. 0000064753 00000 п. 0000064800 00000 п. 0000064846 00000 н. 0000064892 00000 н. 0000064939 00000 п. 0000064986 00000 п. 0000065032 00000 п. 0000065079 00000 п. 0000065126 00000 п. 0000065173 00000 п. 0000065219 00000 п. 0000065265 00000 п. 0000065312 00000 п. 0000065359 00000 п. 0000065405 00000 п. 0000065451 00000 п. 0000065498 00000 п. 0000065544 00000 п. 0000065591 00000 п. 0000065637 00000 п. 0000065683 00000 п. 0000065729 00000 п. 0000065776 00000 п. 0000065822 00000 п. 0000065868 00000 п. 0000065915 00000 п. 0000065963 00000 п. 0000066010 00000 п. 0000066058 00000 п. 0000066105 00000 п. 0000066153 00000 п. 0000066199 00000 п. 0000066246 00000 п. 0000066293 00000 п. 0000066341 00000 п. 0000066387 00000 п. 0000066434 00000 п. 0000066481 00000 п. 0000066527 00000 п. 0000066573 00000 п. 0000066619 00000 п. 0000066665 00000 п. 0000066712 00000 п. 0000066758 00000 п. 0000066805 00000 п. 0000066853 00000 п. 0000066900 00000 н. 0000066947 00000 п. 0000066995 00000 п. 0000067042 00000 п. 0000067090 00000 п. 0000067136 00000 п. 0000067183 00000 п. 0000067229 00000 п. 0000067276 00000 н. 0000067322 00000 п. 0000067370 00000 п. 0000067416 00000 п. 0000067462 00000 п. 0000067509 00000 п. 0000067555 00000 п. 0000067601 00000 п. 0000067647 00000 п. 0000067694 00000 п. 0000067741 00000 п. 0000067789 00000 п. 0000067836 00000 п. 0000067884 00000 п. 0000067931 00000 п. 0000067979 00000 п. 0000068026 00000 п. 0000068072 00000 п. 0000068119 00000 п. 0000068166 00000 п. 0000068214 00000 п. 0000068261 00000 п. 0000068308 00000 п. 0000068355 00000 п. 0000068403 00000 п. 0000068450 00000 п. 0000068498 00000 п. 0000068545 00000 п. 0000068593 00000 п. 0000068640 00000 п. 0000068687 00000 п. 0000068735 00000 п. 0000068782 00000 п. 0000068829 00000 п. 0000068877 00000 п. 0000068924 00000 п. 0000068971 00000 п. 0000069019 00000 п. 0000069067 00000 п. 0000069114 00000 п. 0000069161 00000 п. 0000069208 00000 п. 0000069255 00000 п. 0000069302 00000 п. 0000069350 00000 п. 0000069397 00000 п. 0000069444 00000 п. 0000069492 00000 п. 0000069539 00000 п. 0000069586 00000 п. 0000069633 00000 п. 0000069681 00000 п. 0000069728 00000 п. 0000069776 00000 п. 0000069823 00000 п. 0000069870 00000 п. 0000069918 00000 н. 0000069965 00000 н. 0000070012 00000 п. 0000070059 00000 п. 0000070106 00000 п. 0000070153 00000 п. 0000070200 00000 н. 0000070247 00000 п. 0000070295 00000 п. 0000070342 00000 п. 0000070389 00000 п. 0000070436 00000 п. 0000070484 00000 п. 0000070532 00000 п. 0000070579 00000 п. 0000070626 00000 п. 0000070673 00000 п. 0000070721 00000 п. 0000070768 00000 п. 0000070815 00000 п. 0000070862 00000 п. 0000070910 00000 п. 0000070958 00000 п. 0000071005 00000 п. 0000071052 00000 п. 0000071100 00000 п. 0000071147 00000 п. 0000071195 00000 п. 0000071242 00000 п. 0000071289 00000 п. 0000071336 00000 п. 0000071384 00000 п. 0000071431 00000 п. 0000071479 00000 п. 0000071526 00000 п. 0000071574 00000 п. 0000071621 00000 п. 0000071669 00000 п. 0000071716 00000 п. 0000071764 00000 п. 0000071811 00000 п. 0000071859 00000 п. 0000071906 00000 п. 0000071953 00000 п. 0000072000 00000 н. 0000072048 00000 п. 0000072095 00000 п. 0000072142 00000 п. 0000072189 00000 п. 0000072237 00000 п. 0000072284 00000 п. 0000072331 00000 п. 0000072379 00000 п. 0000072426 00000 п. 0000072474 00000 п. 0000072521 00000 п. 0000072569 00000 п. 0000072616 00000 п. 0000072663 00000 п. 0000072711 00000 п. 0000072758 00000 п. 0000072806 00000 п. 0000072853 00000 п. 0000072900 00000 п. 0000072948 00000 п. 0000072995 00000 п. 0000073043 00000 п. 0000073091 00000 п. 0000073138 00000 п. 0000073185 00000 п. 0000073233 00000 п. 0000073280 00000 п. 0000073328 00000 п. 0000073375 00000 п. 0000073422 00000 п. 0000073470 00000 п. 0000073517 00000 п. 0000073565 00000 п. 0000073613 00000 п. 0000073660 00000 п. 0000073708 00000 п. 0000073755 00000 п. 0000073803 00000 п. 0000073850 00000 п. 0000073897 00000 п. 0000073944 00000 п. 0000073991 00000 п. 0000074038 00000 п. 0000074085 00000 п. 0000074133 00000 п. 0000074180 00000 п. 0000074227 00000 п. 0000074274 00000 п. 0000074321 00000 п. 0000074368 00000 п. 0000074414 00000 п. 0000074461 00000 п. 0000074508 00000 п. 0000089296 00000 п. 0000101880 00000 н. 0000113757 00000 н. 0000125832 00000 н. 0000138578 00000 н. 0000150746 00000 н. 0000151059 00000 н. 0000151219 00000 н. 0000151486 00000 н. 0000163191 00000 н. 0000177427 00000 н. 0000180097 00000 н. 0000180196 00000 н. 0000180458 00000 н. 0000180557 00000 н. 0000180852 00000 н. 0000180951 00000 п. 0000181177 00000 н. 0000181276 00000 н. 0000181491 00000 н. 0000181590 00000 н. 0000181883 00000 н. 0000182024 00000 н. 0000182237 00000 н. 0000182336 00000 н. 0000182632 00000 н. 0000182731 00000 н. 0000183039 00000 н. 0000183138 00000 н. 0000183608 00000 н. 0000183963 00000 н. 0000184645 00000 н. 0000184912 00000 н. 0000185390 00000 н. 0000185489 00000 н. 0000186662 00000 н. 0000186761 00000 н. 0000186968 00000 н. 0000187117 00000 н. 0000187572 00000 н. 0000187836 00000 н. 0000188268 00000 н. 0000188367 00000 н. 0000188702 00000 н. 0000188801 00000 н. 0000189112 00000 н. 0000189357 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

    00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

    00000 н. 00001

    00000 н. 00001

    00000 н. 00001 00000 н. 0000192744 00000 н. 0000192843 00000 н. 0000193411 00000 н. 0000193563 00000 н. 0000193823 00000 н. 0000194031 00000 н. 0000194130 00000 н. 0000194566 00000 н. 0000194710 00000 н. 0000194925 00000 н. 0000195024 00000 н. 0000195483 00000 н. 0000195582 00000 н. 0000195772 00000 н. 0000195871 00000 н. 0000196471 00000 н. 0000196677 00000 н. 0000197028 00000 н. 0000197127 00000 н. 0000197570 00000 н. 0000197669 00000 н. 0000197932 00000 н. 0000198031 00000 н. 0000198257 00000 н. 0000198397 00000 н. 0000198610 00000 н. 0000198709 00000 н. 0000198979 00000 н. 0000199078 00000 н. 0000199325 00000 н. 0000199424 00000 н. 0000199665 00000 н. 0000199809 00000 н. 0000200044 00000 н. 0000200143 00000 н. 0000202548 00000 н. 0000202647 00000 н. 0000203376 00000 н. 0000203598 00000 н. 0000204066 00000 н. 0000204165 00000 н. 0000204512 00000 н. 0000204611 00000 н. 0000205029 00000 н. 0000205260 00000 н. 0000205359 00000 н. 0000208288 00000 н. 0000208511 00000 н. 0000208610 00000 н. 0000208817 00000 н. 0000209076 00000 н. 0000209175 00000 н. 0000209457 00000 н. 0000209803 00000 н. 0000210357 00000 н. 0000210542 00000 н. 0000210790 00000 н. 0000210889 00000 н. 0000211223 00000 н. 0000211322 00000 н. 0000211557 00000 н. 0000211656 00000 н. 0000211879 00000 н. 0000212191 00000 н. 0000212712 00000 н. 0000212811 00000 н. 0000213083 00000 н. 0000213182 00000 п. 0000213466 00000 н. 0000213565 00000 н. 0000215733 00000 н. 0000215872 00000 н. 0000216078 00000 н. 0000216177 00000 н. 0000218444 00000 н. 0000218543 00000 н. 0000219313 00000 н. 0000219412 00000 н. 0000220470 00000 н. 0000220675 00000 н. 0000220931 00000 н. 0000221030 00000 н. 0000221613 00000 н. 0000221762 00000 н. 0000221990 00000 н. 0000222089 00000 н. 0000222412 00000 н. 0000222511 00000 н. 0000222760 00000 н. 0000222859 00000 н. 0000223093 00000 н. 0000223192 00000 н. 0000223918 00000 н. 0000224113 00000 п. 0000224392 00000 н. 0000224491 00000 п. 0000224748 00000 н. 0000224889 00000 н. 0000225107 00000 н. 0000225336 00000 н. 0000225836 00000 н. 0000225935 00000 н. 0000226292 00000 н. 0000226444 00000 н. 0000226699 00000 н. 0000226798 00000 н. 0000226993 00000 н. 0000227092 00000 н. 0000227734 00000 н. 0000228005 00000 н. 0000228475 00000 н. 0000228574 00000 н. 0000228961 00000 н. 0000229109 00000 н. 0000229339 00000 н. 0000229530 00000 н. 0000229833 00000 н. 0000229932 00000 н. 0000230503 00000 н. 0000230602 00000 н. 0000232441 00000 н. 0000232540 00000 н. 0000232762 00000 н. 0000232861 00000 н. 0000233207 00000 н. 0000233306 00000 н. 0000233555 00000 н. 0000233654 00000 п. 0000233854 00000 п. 0000234088 00000 н. 0000234292 00000 н. 0000234622 00000 н. 0000234855 00000 н. 0000235263 00000 п. 0000235444 00000 п. 0000235771 00000 п. 0000235870 00000 н. 0000236073 00000 н. 0000236172 00000 н. 0000236494 00000 н. 0000236688 00000 н. 0000237000 00000 н. 0000237250 00000 н. 0000237714 00000 н. 0000237813 00000 н. 0000238501 00000 н. 0000238812 00000 н. 0000238911 00000 н. 0000240757 00000 н. 0000240856 00000 п. 0000241703 00000 н. 0000241802 00000 н. 0000242767 00000 н. 0000242866 00000 н. 0000244235 00000 н. 0000244334 00000 н. 0000245095 00000 н. 0000245238 00000 н. 0000245490 00000 н. 0000245589 00000 н. 0000245929 00000 н. 0000246111 00000 п. 0000246375 00000 н. 0000246474 00000 н. 0000247492 00000 н. 0000247635 00000 н. 0000247926 00000 н. 0000248165 00000 н. 0000248264 00000 н. 0000248600 00000 н. 0000248699 00000 н. 0000248978 00000 н. 0000249077 00000 н. 0000249645 00000 н. 0000249744 00000 н. 0000250555 00000 н. 0000250696 00000 н. 0000250930 00000 н. 0000251029 00000 н. 0000251612 00000 н. 0000251711 00000 н. 0000252151 00000 н. 0000252300 00000 н. 0000252580 00000 н. 0000252679 00000 н. 0000253329 00000 н. 0000253428 00000 н. 0000254444 00000 н. 0000254543 00000 н. 0000254835 00000 н. 0000254934 00000 н. 0000255404 00000 н. 0000255503 00000 н. 0000255758 00000 п. 0000255857 00000 н. 0000256668 00000 н. 0000256767 00000 н. 0000257365 00000 н. 0000257464 00000 н. 0000260183 00000 п. 0000260340 00000 н. 0000260577 00000 н. 0000260676 00000 н. 0000261035 00000 н. 0000261134 00000 н. 0000261878 00000 н. 0000262059 00000 н. 0000262366 00000 н. 0000262465 00000 н. 0000262701 00000 н. 0000262800 00000 н. 0000263208 00000 н. 0000263307 00000 н. 0000263725 00000 н. 0000263928 00000 н. 0000264234 00000 н. 0000264421 00000 н. 0000264721 00000 н. 0000264820 00000 н. 0000265128 00000 н. 0000265227 00000 п. 0000265741 00000 н. 0000265926 00000 н. 0000266228 00000 н. 0000266327 00000 н. 0000266542 00000 н. 0000266641 00000 п. 0000276038 00000 н. 0000276137 00000 н. 0000277924 00000 н. 0000278023 00000 н. 0000278333 00000 н. 0000278481 00000 н. 0000278748 00000 н. 0000278847 00000 н. 0000279121 00000 н. 0000279220 00000 н. 0000281370 00000 н. 0000281515 00000 н. 0000281724 00000 н. 0000281823 00000 н. 0000282064 00000 н. 0000282163 00000 н. 0000285503 00000 н. 0000285602 00000 н. 0000286047 00000 н. 0000286146 00000 н. 0000286488 00000 н. 0000286587 00000 н. 0000287223 00000 н. 0000287322 00000 н. 0000288183 00000 н. 0000288282 00000 н. 0000289649 00000 н. 0000289748 00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002

    00000 н. 00002

    00000 н. 00002

    00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002

    00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 0000293947 00000 н. 0000294046 00000 н. 0000294616 00000 н. 0000294715 00000 н. 0000295123 00000 н. 0000295222 00000 н. 0000295561 00000 н. 0000295660 00000 н. 0000295945 00000 н. 0000296044 00000 н. 0000296398 00000 н. 0000296497 00000 н. 0000296740 00000 н. 0000296906 00000 н. 0000297169 00000 н. 0000297268 00000 н. 0000297515 00000 н. 0000297658 00000 н. 0000297909 00000 н. 0000298008 00000 н. 0000298324 00000 н. 0000298467 00000 н. 0000298864 00000 н. 0000298963 00000 н. 0000300082 00000 н. 0000300181 00000 п. 0000301041 00000 н. 0000301140 00000 н. 0000301376 00000 н. 0000301475 00000 н. 0000301848 00000 н. 0000301947 00000 н. 0000302264 00000 н. 0000302363 00000 н. 0000303163 00000 п. 0000303262 00000 н. 0000303527 00000 н. 0000303626 00000 н. 0000305217 00000 н. 0000305452 00000 п. 0000306069 00000 н. 0000310258 00000 н. 0000310357 00000 н. 0000310679 00000 н. 0000310914 00000 н. 0000311359 00000 н. 0000311458 00000 н. 0000311674 00000 н. 0000311773 00000 н. 0000311980 00000 н. 0000312128 00000 н. 0000312351 00000 н. 0000312450 00000 н. 0000313088 00000 н. 0000313330 00000 н. 0000313782 00000 н. 0000313881 00000 н. 0000314135 00000 н. 0000314320 00000 н. 0000314641 00000 н. 0000314740 00000 н. 0000314967 00000 н. 0000315066 00000 н. 0000315452 00000 н. 0000315551 00000 н. 0000315810 00000 н. 0000316005 00000 н. 0000316352 00000 н. 0000316564 00000 н. 0000317033 00000 н. 0000317132 00000 н. 0000317386 00000 н. 0000317485 00000 н. 0000318484 00000 н. 0000318583 00000 н. 0000318991 00000 н. 0000319090 00000 н. 0000319335 00000 н. 0000319546 00000 н. 0000319921 00000 н. 0000320069 00000 н. 0000320318 00000 н. 0000320417 00000 н. 0000320696 00000 н. 0000320795 00000 н. 0000321029 00000 н. 0000321173 00000 н. 0000321410 00000 н. 0000321509 00000 н. 0000321761 00000 н. 0000321860 00000 н. 0000322908 00000 н. 0000323007 00000 н. 0000323239 00000 н. 0000323338 00000 н. 0000323677 00000 н. 0000323901 00000 н. 0000324376 00000 н. 0000324649 00000 н. 0000324798 00000 н. 0000325008 00000 н. 0000325107 00000 н. 0000325380 00000 н. 0000325479 00000 н. 0000325714 00000 н. 0000325911 00000 н. 0000326184 00000 н. 0000326371 00000 н. 0000326702 00000 н. 0000326929 00000 н. 0000327028 00000 н. 0000327320 00000 н. 0000327544 00000 н. 0000327845 00000 н. 0000327944 00000 н. 0000330321 00000 н. 0000330632 00000 н. 0000330731 00000 н. 0000335223 00000 п. 0000335426 00000 п. 0000335749 00000 н. 0000335848 00000 н. 0000336055 00000 н. 0000336154 00000 н. 0000336368 00000 н. 0000336467 00000 н. 0000336673 00000 н. 0000336817 00000 н. 0000337034 00000 п. 0000337133 00000 п. 0000337365 00000 н. 0000337615 00000 н. 0000337840 00000 п. 0000338071 00000 н. 0000338170 00000 п. 0000338385 00000 н. 0000338585 00000 н. 0000338933 00000 н. 0000339032 00000 н. 0000340299 00000 н. 0000340573 00000 п. 0000340672 00000 н. 0000341556 00000 н. 0000341655 00000 н. 0000343002 00000 п. 0000343188 00000 п. 0000343510 00000 н. 0000343653 00000 п. 0000343908 00000 н. 0000344007 00000 н. 0000344698 00000 н. 0000344797 00000 н. 0000346814 00000 н. 0000346958 00000 п. 0000347179 00000 н. 0000347279 00000 н. 0000350376 00000 н. 0000350476 00000 н. 0000350893 00000 н. 0000350993 00000 н. 0000351223 00000 н. 0000351424 00000 н. 0000351753 00000 п. 0000351853 00000 н. 0000352114 00000 н. 0000352309 00000 н. 0000352588 00000 н. 0000352776 00000 н. 0000353042 00000 н. 0000353142 00000 н. 0000353639 00000 н. 0000353868 00000 н. 0000354198 00000 н. 0000354298 00000 н. 0000354590 00000 н. 0000354782 00000 н. 0000355069 00000 н. 0000355169 00000 н. 0000355578 00000 н. 0000355678 00000 н. 0000356271 00000 н. 0000356429 00000 н. 0000356663 00000 н. 0000356846 00000 н. 0000357173 00000 н. 0000357273 00000 н. 0000357569 00000 н. 0000357669 00000 н. 0000359395 00000 н. 0000359495 00000 н. 0000359745 00000 н. 0000359943 00000 н. 0000360238 00000 п. 0000360389 00000 н. 0000360630 00000 н. 0000360730 00000 н. 0000361097 00000 н. 0000361197 00000 н. 0000361403 00000 н. 0000361550 00000 н. 0000361764 00000 н. 0000361864 00000 н. 0000366247 00000 н. 0000366347 00000 н. 0000366600 00000 н. 0000366745 00000 н. 0000366969 00000 н. 0000367069 00000 н. 0000367326 00000 н. 0000367426 00000 н. 0000368000 00000 н. 0000368153 00000 н. 0000368393 00000 н. 0000368493 00000 п. 0000368733 00000 н. 0000368833 00000 н. 0000369394 00000 н. 0000369622 00000 н. 0000369966 00000 н. 0000370066 00000 н. 0000370356 00000 п. 0000370456 00000 н. 0000370737 00000 н. 0000371038 00000 н. 0000371635 00000 н. 0000371980 00000 н. 0000372604 00000 н. 0000372704 00000 н. 0000373005 00000 н. 0000373105 00000 н. 0000373620 00000 н. 0000373720 00000 н. 0000373964 00000 н. 0000374064 00000 н. 0000374282 00000 н. 0000374382 00000 н. 0000374901 00000 н. 0000375410 00000 н. 0000376755 00000 н. 0000376855 00000 н. 0000377064 00000 н. 0000377274 00000 н. 0000377581 00000 н. 0000377681 00000 н. 0000377974 00000 н. 0000378074 00000 н. 0000378893 00000 н. 0000378993 00000 н. 0000379502 00000 н. 0000379751 00000 н. 0000380458 00000 н. 0000380600 00000 н. 0000380832 00000 н. 0000381158 00000 н. 0000382002 00000 н. 0000382102 00000 п. 0000382326 00000 н. 0000382426 00000 н. 0000382652 00000 н. 0000382794 00000 н. 0000383032 00000 н. 0000383132 00000 н. 0000384107 00000 н. 0000384207 00000 н. 0000384924 00000 н. 0000385024 00000 н. 0000385275 00000 п. 0000385375 00000 п. 0000387519 00000 п. 0000387619 00000 п. 0000387879 00000 н. 0000388085 00000 н. 0000388429 00000 н. 0000388624 00000 н. 0000388925 00000 н. 0000389186 00000 п. 0000389286 00000 п. 0000389518 00000 п. 0000389618 00000 н. 0000389909 00000 н. 00003 00000 н. 00003 00000 н. 00003 00000 п. 00003

    com»> 00000 н. 00003 00000 н. 00003 00000 н. 00003

    00000 н. 00003 00000 н. 00003

    00000 н. 00003

    00000 н. 00003

    00000 н. 00003 00000 н. 00003 00000 н. 0000392633 00000 н. 0000392920 00000 н. 0000393358 00000 н. 0000393458 00000 н. 0000393923 00000 н. 0000394023 00000 н. 0000394878 00000 н. 0000394978 00000 н. 0000395301 00000 п. 0000395450 00000 н. 0000395685 00000 н. 0000395868 00000 н. 0000396183 00000 п. 0000396603 00000 н. 0000397557 00000 н. 0000397657 00000 н. 0000398040 00000 н. 0000398140 00000 н. 0000398806 00000 н. 0000398906 00000 н. 0000399151 00000 н. 0000399378 00000 н. 0000399822 00000 н. 0000399922 00000 н. 0000400193 00000 п. 0000400293 00000 п. 0000400790 00000 н. 0000400890 00000 н. 0000401140 00000 н. 0000401282 00000 н. 0000401515 00000 н. 0000401615 00000 н. 0000401863 00000 н. 0000401963 00000 н. 0000402178 00000 н. 0000402319 00000 п. 0000402536 00000 н. 0000402636 00000 н. 0000402850 00000 н. 0000402993 00000 н. 0000403224 00000 н. 0000403324 00000 н. 0000404849 00000 н. 0000404949 00000 н. 0000405368 00000 н. 0000405468 00000 н. 0000405947 00000 н. 0000406047 00000 н. 0000406316 00000 н. 0000406416 00000 н. 0000406762 00000 н. 0000407005 00000 н. 0000407404 00000 н. 0000407504 00000 н. 0000407789 00000 н. 0000407889 00000 н. 0000408133 00000 п. 0000408233 00000 н. 0000408544 00000 н. 0000408644 00000 н. 0000408874 00000 н. 0000408974 00000 н. 0000409300 00000 н. 0000409486 00000 н. 0000409791 00000 н. 0000410195 00000 п. 0000410387 00000 п. 0000410671 00000 н. 0000410771 00000 п. 0000411556 00000 н. 0000411824 00000 н. 0000411924 00000 н. 0000412233 00000 н. 0000412333 00000 н. 0000413793 00000 п. 0000413893 00000 н. 0000417259 00000 н. 0000417359 00000 н. 0000417584 00000 н. 0000417743 00000 н. 0000417984 00000 н. 0000418084 00000 н. 0000418440 00000 н. 0000418648 00000 н. 0000418955 00000 н. 0000419055 00000 н. 0000420318 00000 н. 0000420418 00000 н. 0000421082 00000 н. 0000421232 00000 н. 0000421512 00000 н. 0000421704 00000 н. 0000422028 00000 н. 0000422128 00000 н. 0000422804 00000 н. 0000422904 00000 н. 0000423604 00000 н. 0000423872 00000 н. 0000424371 00000 п. 0000424471 00000 н. 0000424989 00000 н. 0000425089 00000 н. 0000427989 00000 н. 0000428089 00000 н. 0000428298 00000 н. 0000428398 00000 н. 0000428613 00000 н. 0000428713 00000 н. 0000429039 00000 н. 0000429139 00000 н. 0000429378 00000 п. 0000429603 00000 н. 0000429974 00000 н. 0000430074 00000 н. 0000430318 00000 н. 0000430510 00000 п. 0000430821 00000 н. 0000430921 00000 н. 0000431291 00000 н. 0000431653 00000 н. 0000432321 00000 н. 0000432421 00000 н. 0000432686 00000 н. 0000432884 00000 н. 0000433248 00000 н. 0000433470 00000 н. 0000433570 00000 н. 0000433895 00000 н. 0000434105 00000 п. 0000434205 00000 н. 0000434486 00000 н. 0000434628 00000 н. 0000434849 00000 н. 0000435176 00000 п. 0000435826 00000 н. 0000435926 00000 н. 0000436153 00000 п. 0000436253 00000 п. 0000438515 00000 н. 0000438615 00000 н. 0000438829 00000 п. 0000438929 00000 н. 0000439165 00000 н. 0000439330 00000 н. 0000439601 00000 п. 0000439701 00000 п. 0000439958 00000 н. 0000440058 00000 н. 0000440395 00000 н. 0000440495 00000 н. 0000441868 00000 н. 0000442008 00000 н. 0000442248 00000 н. 0000442348 00000 п. 0000442770 00000 н. 0000442870 00000 н. 0000443476 00000 н. 0000443690 00000 н. 0000444088 00000 н. 0000444188 00000 н. 0000444826 00000 н. 0000445014 00000 н. 0000445325 00000 н. 0000445425 00000 н. 0000445890 00000 н. 0000446079 00000 н. 0000446373 00000 п. 0000446473 00000 н. 0000447503 00000 н. 0000447745 00000 н. 0000448317 00000 н. 0000448417 00000 н. 0000448666 00000 н. 0000448864 00000 н. 0000449131 00000 н. 0000449347 00000 н. 0000449491 00000 н. 0000449718 00000 н. 0000449818 00000 н. 0000450051 00000 н. 0000450261 00000 п. 0000450411 00000 н. 0000450637 00000 п. 0000450737 00000 н. 0000451091 00000 н. 0000451287 00000 н. 0000451621 00000 н. 0000451721 00000 н. 0000451985 00000 н. 0000452085 00000 н. 0000452364 00000 н. 0000452682 00000 н. 0000452782 00000 н. 0000453022 00000 н. 0000453122 00000 н. 0000453366 00000 н. 0000453518 00000 п. 0000453758 00000 н. 0000453858 00000 н. 0000454094 00000 н. 0000454194 00000 п. 0000454465 00000 н. 0000454565 00000 н. 0000454786 00000 н. 0000454938 00000 п. 0000455170 00000 н. 0000455438 00000 п. 0000455853 00000 п. 0000455953 00000 н. 0000456168 00000 п. 0000456268 00000 н. 0000457242 00000 н. 0000457473 00000 н. 0000457814 00000 н. 0000458097 00000 н. 0000458705 00000 н. 0000458921 00000 н. 0000459021 00000 н. 0000459254 00000 н. 0000459354 00000 п. 0000459547 00000 н. 0000459647 00000 н. 0000459877 00000 н. 0000460071 00000 н. 0000460390 00000 н. 0000460537 00000 п. 0000460745 00000 н. 0000460931 00000 н. 0000461219 00000 н. 0000461319 00000 п. 0000461651 00000 н. 0000461751 00000 н. 0000461956 00000 н. 0000462056 00000 н. 0000463177 00000 н. 0000463277 00000 н. 0000463509 00000 н. 0000463609 00000 н. 0000463843 00000 п. 0000464047 00000 н. 0000464400 00000 н. 0000464603 00000 н. 0000464918 00000 н. 0000465109 00000 п. 0000465353 00000 п. 0000465453 00000 п. 0000465700 00000 н. 0000465800 00000 н. 0000466058 00000 н. 0000466367 00000 н. 0000466467 00000 н. 0000467332 00000 н. 0000467635 00000 н. 0000468056 00000 н. 0000468987 00000 н. 0000469087 00000 н. 0000469331 00000 п. 0000469532 00000 н. 0000469987 00000 н. 0000470263 00000 н. 0000470644 00000 п. 0000470744 00000 н. 0000470993 00000 п. 0000471093 00000 н. 0000471580 00000 н. 0000471734 00000 н. 0000471989 00000 н. 0000472089 00000 н. 0000472529 00000 н. 0000472629 00000 н. 0000472934 00000 н. 0000473034 00000 н. 0000473330 00000 н. 0000473646 00000 н. 0000474270 00000 н. 0000474370 00000 н. 0000474560 00000 н. 0000474660 00000 н. 0000474937 00000 н. 0000475037 00000 н. 0000475456 00000 н. 0000475595 00000 н. 0000475797 00000 н. 0000475968 00000 н. 0000477063 00000 н. 0000477275 00000 н. 0000477638 00000 п. 0000477738 00000 п. 0000478944 00000 н. 0000479044 00000 н. 0000479392 00000 н. 0000479492 00000 н. 0000479753 00000 н. 0000479853 00000 н. 0000480076 00000 н. 0000480176 00000 п. 0000480958 00000 н. 0000481058 00000 н. 0000481372 00000 н. 0000481513 00000 н. 0000481753 00000 н. 0000481853 00000 н. 0000482717 00000 н. 0000483109 00000 н. 0000484075 00000 н. 0000484175 00000 н. 0000484405 00000 н. 0000484663 00000 н. 0000485071 00000 н. 0000485171 00000 н. 0000485559 00000 н. 0000485659 00000 н. 0000485861 00000 н. 0000485961 00000 н. 0000486354 00000 н. 0000486508 00000 н. 0000486724 00000 н. 0000486824 00000 н. 0000487105 00000 н. 0000487312 00000 н. 0000487581 00000 н. 0000487742 00000 н. 0000487980 00000 н. 0000488080 00000 н. 0000488444 00000 н. 0000488630 00000 н. 0000488947 00000 н. 0000489152 00000 н. 0000489252 00000 н. 0000489712 00000 н. 0000489919 00000 н. 00004 00000 н. 00004 00000 н. 00004
  • 00000 н. 00004

    00000 н. 00004

    00000 н. 00004

    00000 н. 00004

  • 00000 п. 00004 00000 н. 0000492625 00000 н. 0000493063 00000 н. 0000493163 00000 п. 0000493456 00000 н. 0000493556 00000 н. 0000495089 00000 н. 0000495189 00000 н. 0000495483 00000 н. 0000495583 00000 н. 0000495828 00000 н. 0000496017 00000 н. 0000496353 00000 п. 0000496453 00000 п. 0000496712 00000 н. 0000496812 00000 н. 0000497085 00000 н. 0000497185 00000 н. 0000497384 00000 н. 0000497540 00000 н. 0000497770 00000 н. 0000497870 00000 н. 0000498288 00000 н. 0000498388 00000 п. 0000498768 00000 н. 0000498868 00000 н. 0000499068 00000 н. 0000499168 00000 н. 0000499378 00000 н. 0000499478 00000 н. 0000500052 00000 н. 0000500152 00000 н. 0000504650 00000 н. 0000504851 00000 н. 0000505132 00000 н. 0000505318 00000 н. 0000505586 00000 н. 0000505686 00000 н. 0000506204 00000 н. 0000506304 00000 н. 0000507402 00000 н. 0000507741 00000 н. 0000508452 00000 н. 0000508725 00000 н. 0000509296 00000 н. 0000509396 00000 н. 0000509741 00000 н. 0000509841 00000 н. 0000511828 00000 н. 0000512029 00000 н. 0000512348 00000 н. 0000512553 00000 н. 0000512848 00000 н. 0000513254 00000 н. 0000513449 00000 н. 0000513740 00000 н. 0000513840 00000 н. 0000514351 00000 п. 0000514451 00000 п. 0000515666 00000 н. 0000515877 00000 н. 0000516227 00000 н. 0000516327 00000 н. 0000517373 00000 н. 0000517473 00000 н. 0000517699 00000 н. 0000517854 00000 н. 0000518105 00000 н. 0000518205 00000 н. 0000518422 00000 н. 0000518522 00000 н. 0000518892 00000 н. 0000518992 00000 н. 0000519194 00000 н. 0000519294 00000 н. 0000519558 00000 н. 0000519658 00000 н. 0000519890 00000 н. 0000520047 00000 н. 0000520308 00000 н. 0000520408 00000 н. 0000520694 00000 н. 0000520794 00000 н. 0000521093 00000 н. 4: qfep

    Долгосрочное качество зрения после операции по удалению катаракты с микроразрезом

    J Офтальмол.2020; 2020: 9318436.

    , 1 , 2 , 1 , 1 и 1

    Цин Хуан

    1 Отделение офтальмологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду, Сычуань, Китай

    Жуйли Ли

    2 Отделение центра медицинского обследования, Вторая больница Чунцинского медицинского университета, Чунцин, Китай

    Liwen Feng

    1 Отделение офтальмологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду, Сычуань, Китай

    На Мяо

    1 Отделение офтальмологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду, Сычуань, Китай

    Wei Fan

    1 Отделение офтальмологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду, Сычуань, Китай

    1 Отделение офтальмологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду, Сычуань, Китай

    2 Отделение медицинского осмотра, Вторая больница Чунцинского медицинского университета, Чунцин, Китай

    Автор, ответственный за переписку.

    Академический редактор: Марсель Менке

    Поступила в редакцию 17 мая 2020 г .; Пересмотрено 17 августа 2020 г .; Принято в 2020 году 4 сентября.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Заявление о доступности данных

    Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

    Реферат

    Цель

    Немногие исследования были посвящены качеству зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Это исследование было направлено на оценку долгосрочного качества зрения после операции по удалению катаракты с микроразрезом (MICS).

    Методы

    96 пациентов (144 глаза) с диагнозом возрастной катаракты были включены в это однолетнее исследование. Пациентам была выполнена МИКС и имплантаты асферических монофокальных интраокулярных линз. Некорректированная острота зрения вдаль (UDVA) оценивалась вместе с наиболее скорректированной остротой зрения вдаль (BCDVA), наиболее скорректированной остротой зрения вблизи (BCNVA), контрастной чувствительностью и хирургически индуцированным астигматизмом (SIA).

    Результаты

    По сравнению с предоперационными измерениями, UDVA, BCDVA и BCNVA были значительно лучше после операции ( P <0,001) и оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Контрастная чувствительность также была значительно лучше после операции ( P <0,001). Среднее значение SIA во время наблюдения составило 0,57 ± 0,33 D через 1 неделю, 0,36 ± 0,25 D через 3 месяца и 0,18 ± 0,16 D через 1 год. SIA значительно снизился в послеоперационном периоде ( P <0.001). Абсолютная остаточная диоптрия через 1 год после операции составила 0,32 ± 0,28 D.

    Заключение

    MICS может обеспечить отличное качество зрения уже на 1-й день после операции, которое сохраняется в течение периода наблюдения в течение 1 года. В отличие от предыдущих исследований, SIA со временем снижается и не может полностью стабилизироваться в течение 1 года после операции.

    1. Введение

    Возрастная катаракта является основной причиной ухудшения зрения и слепоты у пожилых людей [1].Факоэмульсификация в настоящее время стала основным методом лечения катаракты [2]. Хирургия катаракты с микроразрезом (MICS), которая выполняется через разрез менее 2 мм [3], была разработана как метод минимизации травм роговицы и обеспечения лучших послеоперационных результатов, чем стандартная факоэмульсификация с небольшим разрезом [4]. Значительные улучшения в методах факоэмульсификации и технологии интраокулярных линз (ИОЛ) превратили операцию по удалению катаракты из исключительной, сохраняющей зрение операции, в рутинную рефракционную процедуру [5].В оптимальном случае операция по восстановлению зрения должна повышать как остроту зрения, так и качество. Многочисленные клинические испытания показывают, что операция по удалению катаракты увеличивает остроту зрения, но также может привести к хирургическому индуцированному астигматизму (СИА) [4, 6, 7], что ограничивает улучшение качества зрения. SIA связан со многими факторами, включая размер разреза [8], предоперационный астигматизм, количество манипуляций во время операции [9], ультразвуковые технологии и инструменты [3]. Многочисленные исследования сообщили о более низком значении SIA после MICS, чем после обычного разреза 2.5–3,0 мм [2, 6, 10–12]. Эти исследования показывают, что MICS может уменьшить SIA, ускорить визуальную реабилитацию и улучшить целостность разреза. Тем не менее, большинство предыдущих исследований СИА предполагало наблюдение от 1 дня до 6 месяцев [2, 6, 10–13].

    Несколько исследований, особенно в долгосрочной перспективе, изучали, как MICS может влиять на SIA и визуальное качество, такое как контрастная чувствительность. Таким образом, целью данного исследования была оценка визуального качества с точки зрения SIA в течение 1 года после MICS.

    2. Методы

    2.1. Пациенты

    В этом проспективном наблюдательном клиническом исследовании приняли участие 96 пациентов (144 глаза), проходивших лечение в период с октября 2015 года по январь 2016 года. Протокол исследования соответствовал руководящим принципам Хельсинкской декларации и был одобрен Комитетом по этике в наша больница. Все пациенты были проинформированы об исследовании и дали информированное согласие перед участием.

    2.2. Критерии включения и исключения

    Пациенты включались в исследование последовательно, если им был поставлен диагноз возрастной катаракты II-IV степени по классификации Эмери-Литтла [14] с использованием микроскопа с щелевой лампой (Topcon SL-1E, Токио, Япония).Пациенты были исключены, если (а) у них были диагностированы глазные заболевания, такие как заболевания роговицы, глаукома, активный увеит, а также заболевания сетчатки или зрительного нерва; (б) у них было количество эндотелиальных клеток роговицы <1500 клеток / мм [2]; в) их осевая длина превышала 26,5 мм; или (d) у них в анамнезе была офтальмологическая хирургия или глазная травма.

    2.3. Предоперационные осмотры

    Все пациенты прошли комплексное системное и офтальмологическое обследование, включая микроскопию с щелевой лампой, биометрию глаза (IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec, Йена, Германия), ультразвуковое исследование глаза, топографию роговицы, зеркальную микроскопию роговицы и оптическую когерентную томографию (OCT). ).Были определены следующие параметры зрения: острота зрения вдаль без коррекции (UDVA), острота зрения вдаль с максимальной коррекцией (BCDVA), острота зрения вблизи с максимальной коррекцией (BCNVA), контрастная чувствительность и внутриглазное давление (ВГД).

    2.4. Интраоперационные процедуры

    Все глаза подверглись одинаковым процедурам MICS с использованием аппарата Stellaris Phaco (Bausch & Lomb, США). После местной анестезии (Беноксил, 0,4% раствор) был сделан разрез роговицы на 2,0 мм (примерно в позиции на 10 часов), а затем второй разрез в позиции примерно на 2 часа.Был выполнен непрерывный криволинейный капсулорексис диаметром примерно 5,0–5,5 мм. После факоэмульсификации ядра и ирригации / аспирации оставшейся коры ИОЛ Akreos MI60 (Bausch & Lomb, США) вводили в капсульный мешок с помощью системы инжектора. Все операции выполнял один и тот же опытный хирург (W. F.).

    2,5. Последующее наблюдение

    Послеоперационная оценка проводилась на следующий день после операции, а также через 1 неделю, 3 месяца и 1 год после нее. При каждом последующем наблюдении выполнялась подробная микроскопия с помощью щелевой лампы и топография роговицы, а также определялись следующие параметры: UDVA, BCDVA, BCNVA, контрастная чувствительность и ВГД. SIA определялся с помощью калькулятора SIA (http://www.sia-calculator.com). Контрастную чувствительность измеряли с помощью CSV-1000E (Vector Vision, США). ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) (Carl Zeiss Meditec, Дублин, Калифорния, США) была выполнена через 1 неделю и 3 месяца после операции. Зеркальный микроскоп роговицы измеряли до операции и через 3 месяца после операции.

    2.6. Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SAS 9.2. Для статистического анализа остроты зрения использовались логарифмы минимального угла разрешения (logMAR). Значения контрастной чувствительности также были преобразованы в логарифм (Metrovision). Количественные данные выражали как среднее ± стандартное отклонение. Качественные данные были выражены в виде частот и процентилей. Предоперационные и послеоперационные измерения были оценены на предмет значимости с использованием парных выборок t -теста и знакового рангового критерия Вилкоксона.Различия во временных точках анализировали на предмет значимости с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим тестом Даннета- t для различий между группами. Статистически значимыми считались различия, связанные с P <0,05.

    3. Результаты

    Девяносто шесть пациентов (144 глаза) с возрастной катарактой в возрасте от 60 до 85 лет были включены в это исследование. Среди них 31 мужчина (47 глаз; средний возраст 71,20 ± 10,08 года) и 65 женщин (97 глаз; средний возраст 68 лет.71 ± 8,32 года). Средняя осевая длина составила 23,57 ± 1,00 мм (диапазон: 21,57–26,17 мм). Пациенты с ядром катаракты II, III или IV-V степени составили 21,57%, 66,67% и 11,76% соответственно.

    3.1. Острота зрения и измерения качества

    показана предоперационная и послеоперационная УДВА. Среднее значение UDVA (в logMAR) составило 1,72 ± 1,30 до операции, 0,21 ± 0,49 через 1 день после операции, 0,16 ± 0,42 через 1 неделю, 0,21 ± 0,37 через 3 месяца и 0,32 ± 0,41 через 1 год. Дооперационное значение было значительно выше, чем все послеоперационные значения (все P <0.001). UDVA существенно не изменилась в течение периода наблюдения ( P > 0,05).

    Предоперационная и послеоперационная острота зрения без коррекции вдаль (UDVA) ( n = 144 глаза).

    показана предоперационная и послеоперационная BCDVA. Среднее значение BCDVA (в logMAR) составило 1,28 ± 1,24 до операции, затем 0,07 ± 0,20 через 1 неделю, 0,09 ± 0,25 через 3 месяца и 0,12 ± 0,18 через 1 год после операции. Смешанная линейная модель показала значительные различия между дооперационным значением и каждой послеоперационной временной точкой ( P <0.001). В послеоперационном периоде значение существенно не изменилось ( P > 0,05).

    Предоперационная и послеоперационная острота зрения вдаль с максимальной коррекцией (BCDVA) ( n = 144 глаза).

    BCNVA сравнивали с использованием знакового рангового критерия Вилкоксона, и было обнаружено, что он значительно лучше в каждый послеоперационный момент времени, чем до операции ( P <0,001;).

    Таблица 1

    Максимально скорректированная острота зрения вблизи (BCNVA) до и после операции.

    Jaeger Предоперационная ( N ) Послеоперационная ( N )
    1 неделя 3 месяца 1 год
    Дж 13 0 0 0
    J1 2 27 42 24
    J2 6 78 61 76
    J3 13 27 28 31
    J4 26 8 10 13
    J5 44 4 3 0
    J6 18 0 0 0
    J7 22 0 0 0
    Всего 144 144 144 144
    P <0. 001 <0,001 <0,001

    показывает предоперационную и послеоперационную контрастную чувствительность на пространственных частотах 3, 6, 12 и 18 циклов на градус. Для каждой пространственной частоты контрастная чувствительность была значительно выше в каждый послеоперационный момент времени, чем до операции ( P <0,001), и оставалась стабильной в течение 1 года после операции. Тем не менее, тенденция к снижению наблюдалась при 18 циклах на градус.

    Значения предоперационной и послеоперационной контрастной чувствительности ( n = 144 глаза) (cpd, циклов на градус).

    3.2. Хирургически индуцированный астигматизм, толщина роговицы на разрезе и центральная толщина роговицы

    Пациенты в этом исследовании имели перед операцией средний передний астигматизм роговицы 0,80 ± 0,43 D (диапазон от 0,29 до 1,87 D). После операции среднее значение SIA составило 0,57 D (0,57 ± 0,33 D) через 1 неделю после операции и значительно снизилось в течение послеоперационного периода ( P <0,001,) со средним значением 0,36 ± 0,25 D через 3 месяца. SIA не стабилизировалась и продолжала снижаться до 0.18 D (0,18 ± 0,16 D) через 1 год после операции. Значительный отек роговицы в месте разреза (средняя толщина роговицы 861,71 ± 125,71 мкм мкм наблюдалась через 1 неделю () и почти нормальная толщина роговицы в месте разреза (в среднем 686,83 ± 53,17 мкм мкм, P <0,001) через 3 месяца (). Средняя толщина центральной роговицы составила 546,79 ± 40,81 мкм мкм через 1 неделю и 538,61 ± 39,57 мкм мкм через 3 месяца ( P = 0,042). астигматизм (SIA) в течение периода наблюдения ( n = 144 глаза).

    Типичные изображения оптической когерентной томографии переднего сегмента, показывающие измерения толщины роговицы в месте разреза через 1 неделю (a) и 3 месяца (b) после операции.

    3.3. Остаточная преломляющая сила

    Среднее значение абсолютной послеоперационной остаточной диоптрии за 1 год составило 0,32 ± 0,28 Дп, по сравнению с предоперационным целевым значением диоптрий -0,08 ± 0,12 Д (абсолютное предоперационное целевое значение диоптрий 0,12 ± 0,09 Д).

    3.4. Интраоперационные и послеоперационные осложнения

    Ни в одном из случаев серьезных интраоперационных осложнений, таких как разрыв задней капсулы, не произошло.Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы составила 2475,77 ± 315,17 клеток / мм 2 до операции и 2278,83 ± 445,15 клеток / мм 2 через 3 месяца после операции ( P <0,001). Среднее снижение количества эндотелиальных клеток составило 7,76 ± 13,22% через 3 месяца после операции. У троих пациентов на 1-е сутки после операции была обнаружена отслойка десцеметовой мембраны с помощью ОКТ переднего сегмента, которая разрешилась спонтанно при последующем обследовании. Через 3 месяца после операции все разрезы закрылись самостоятельно.Через 3 месяца наблюдения на 3 глазах (2,08%) потребовалась капсулотомия с неодимом: YAG-лазером из-за сокращения передней капсулы. Через 12 месяцев последующего наблюдения помутнение задней капсулы было отмечено на 7 глазах (4,86%), для которых среднее значение BCDVA составило 0,047 ± 0,03 logMAR. Ни один из этих глаз не нуждался в лазерной капсулотомии с неодимом: YAG.

    4. Обсуждение

    В этом исследовании оценивалось качество зрения в течение 1 года после имплантации ИОЛ MICS и Akreos MI60. Данные показали значительное улучшение показателей UDVA, BCDVA и BCNVA (рисунки и).Острота зрения значительно увеличилась в течение 1 недели и оставалась стабильной в течение 1 года после операции. Исследование показало, что увеличение толщины эпителия и CCT коррелировали с CDVA в ближайшем будущем после операции по удалению катаракты [15]. Статистически значимое различие CCT между 1 неделей и 3 месяцами ( P = 0,042), по-видимому, не повлияло на UDVA и BCDVA в ранние сроки после операции. В послеоперационном периоде на ЧМТ влияли многие факторы, включая время факоэмульсии, факоэнергетику и возраст [15, 16].Необходимы дальнейшие исследования для изучения взаимосвязи между ЧМТ и остротой зрения. Более того, SIA был небольшим (0,36 ± 0,25 D) через 3 месяца после операции. Эти результаты соответствовали ожидаемым визуальным результатам после MICS.

    Контрастная чувствительность после факоэмульсификации изучалась в течение периода наблюдения менее одного года [6, 17, 18]. Espíndola et al. [19] сообщили об улучшении контрастной чувствительности после имплантации факоэмульсификации асферической монофокальной ИОЛ со сферической поверхностью линзы, особенно на низких и промежуточных пространственных частотах.Точно так же мы обнаружили, что факоэмульсификация с микроразрезом 2,0 мм с имплантацией асферической монофокальной ИОЛ значительно улучшила контрастную чувствительность на низких и промежуточных пространственных частотах 3, 6 и 12 циклов на градус между 1 неделей и 1 годом после операции. Контрастная чувствительность также была значительно увеличена при 18 циклах на градус, хотя через 1 год после операции наблюдалась тенденция к снижению (). Это могло быть вызвано помутнением задней капсулы, которое, тем не менее, не вызывало заметного затуманивания зрения.

    SIA возникает, когда операция по удалению катаракты разрушает целостность роговицы, и определяется биомеханическими свойствами роговицы, а также местоположением разреза, формой, длиной, типом и швом [20–23]. Маленькие разрезы вызывают значительно больший SIA, чем микроразрезы [10, 21]. В нашем исследовании средний SIA ​​составил 0,18 ± 0,16 D через 1 год наблюдения, что значительно ниже значения 0,5 D, которое считается верхним пределом астигматизма роговицы после успешной хирургии рефракционной катаракты [24].Это может отражать преимущества MICS и тот факт, что ИОЛ в нашем исследовании имплантировали через разрезы длиной всего 2,0 мм.

    Одним из наиболее интересных результатов нашего исследования было время стабилизации SIA. Предыдущие исследования SIA после коаксиального MICS отслеживались в течение менее 3 месяцев после операции [6, 25], но SIA не является статичным: было показано, что он достигает пика вскоре после операции и впоследствии уменьшается с течением времени [13]. Действительно, мы обнаружили, что SIA значительно снизился в период от одной недели до трех месяцев (), что соответствует значительной ремиссии отека роговицы (), и продолжал снижаться до нуля.18 ± 0,16 Д до 1 года после операции. Это контрастирует с исследованиями, в которых сообщается, что SIA оставался постоянным от 1 месяца [13] до 3 месяцев после операции [26]. SIA может уменьшаться в результате миграции клеток, восстановления эндотелиального барьера, ремиссии отека, который восстанавливает кривизну роговицы [23], и других факторов, таких как изменение биомеханических свойств роговицы [27, 28]. Для стабилизации SIA может потребоваться больше времени, чем сообщалось ранее. Хотя дальнейшие исследования должны изучить сроки стабилизации SIA, ясно одно: SIA по данным MICS достаточно низок для хирургии рефракционной катаракты и, таким образом, делает MICS более выгодным по сравнению с другими процедурами для пациентов с имплантацией ИОЛ премиум-класса.Ограничением в нашем исследовании было отсутствие ОКТ переднего сегмента через 1 год, хотя толщина роговицы в месте разреза почти вернулась к норме через 3 месяца.

    5. Заключение

    Наше исследование MICS предполагает, что процедура безопасна и эффективна и может привести к стабильным результатам в течение как минимум 12 месяцев после операции. Улучшение остроты зрения и контрастной чувствительности произошло вскоре после операции и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. В отличие от предыдущих исследований, SIA со временем снизился и не стабилизировался даже через 1 год после операции.

    Доступность данных

    Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

    Раскрытие информации

    Финансирующая организация не принимала участия в разработке или проведении этого исследования.

    Конфликт интересов

    У авторов нет конфликта интересов в этой статье.

    Ссылки

    1. Флаксман С. Р., Борн Р. А., Резников С. и др. Глобальные причины слепоты и ухудшения зрения вдаль 1990-2020: систематический обзор и метаанализ. The Lancet Global Health . 2017; 5 (12): e1221 – e1234. DOI: 10,1016 / s2214-109x (17) 30393-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Ван Л., Сяо Х., Чжао Л. и др. Сравнение эффективности коаксиального микроразреза и факоэмульсификации стандартного разреза у пациентов с возрастной катарактой: метаанализ. BMC Офтальмология . 2017; 17: с. 267. DOI: 10.1186 / s12886-017-0661-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алио Х., Родригес-Пратс Х. Л., Галал А., Рамзи М. Результаты хирургии катаракты с микроразрезом в сравнении с коаксиальной факоэмульсификацией. Офтальмология . 2005; 112 (11): 1997–2003. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2005.06.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ю.-Г., Чжао Ю.-Э., Ши Ж.-Л. и др. Биаксиальная хирургия катаракты с микроразрезом в сравнении с традиционной операцией по коаксиальной катаракте: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии . 2012. 38 (5): 894–901. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2012.02.020.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Yu Y. B., Zhu Y. N., Wang W., Zhang Y. D., Yu Y. H., Yao K. Сопоставимое исследование клинических и оптических результатов после операции на микрокоаксиальной катаракте диаметром 1,8, 2,0 мм и коаксиальной катаракты 3,0 мм. Международный офтальмологический журнал . 2016; 9 (3): 399–405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Дик Х. Б. Контролируемое клиническое испытание, сравнивающее двухосный микроразрез с коаксиальным малым разрезом при хирургии катаракты. Европейский журнал офтальмологии .2012. 22 (5): 739–750. DOI: 10.5301 / ejo.5000100. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Яо К., Тан X., Е П. Астигматизм роговицы, аберрации высокого порядка и оптическое качество после операции по удалению катаракты: микроразрез в сравнении с небольшим разрезом. Журнал рефракционной хирургии . 2006; 22 (1): S1079 – S1082. DOI: 10.3928 / 1081-597x-20061102-13. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Wilczynski M., Supady E., Piotr L., Synder A., ​​Palenga-Pydyn D., Omulecki W. Сравнение хирургически индуцированного астигматизма после коаксиальной факоэмульсификации через 1.Микроразрез 8 мм и бимануальная факоэмульсификация через микроразрез 1,7 мм. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии . 2009. 35 (9): 1563–1569. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2009.04.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Shentu X., Zhang X., Tang X., Yu X. Коаксиальная хирургия катаракты с микроразрезом по сравнению со стандартной коаксиальной хирургией катаракты с малым разрезом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. PLoS One . 2016; 11 doi: 10.1371 / journal.pone.0146676.e0146676 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Chen C., Zhu M., Sun Y., Qu X., Xu X. Бимануальный микроразрез против стандартной коаксиальной хирургии катаракты с малым разрезом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Европейский журнал офтальмологии . 2015; 25 (2): 119–127. DOI: 10.5301 / ejo.5000521. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Wilczynski M., Supady E., Loba P., Synder A., ​​Palenga-Pydyn D., Omulecki W. Оценка хирургически индуцированного астигматизма после коаксиальной факоэмульсификации через микроразрез 1,8 мм и стандартной факоэмульсификации через 2.Разрез 75 мм. Клиника Oczna . 2011. 113 (10–12): 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 13. Yao K., Wang W., Wu W., Tang X. J., Li Z. C., Jin C.F. Клиническая оценка операции по коаксиальной хирургии катаракты с микроразрезом 1,8 мм. Чжунхуа Ян Кэ За Чжи . 2011; 47: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 14. Эмери Дж. М., Литтл Дж. Х. Факоэмульсификация и аспирация катаракты: хирургические методы, осложнения и результаты . Амстердам, Нидерланды: Эльзевир; 1979. [Google Scholar] 15.Zheng T., Yang J., Xu J., He W., Lu Y. Краткосрочный анализ толщины эпителия роговицы после операции по удалению катаракты и его корреляция с изменениями эпителиальных клеток и остротой зрения. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии . 2016; 42 (3): 420–426. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2015.09.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Кандаракис А., Сумплис В., Карампелас М. и др. Реакция гистерезиса роговицы и центральной толщины роговицы после операции по удалению катаракты роговицы. Acta Ophthalmologica .2012. 90 (6): 526–529. DOI: 10.1111 / j.1755-3768.2010.02078.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хименес Р., Валеро А., Фернандес Дж., Анера Р. Г., Хименес Дж. Р. Оптическое качество и зрительные характеристики после операции по удалению катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с двухосным микроразрезом. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии . 2016; 42 (7): 1022–1028. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2016.03.039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Элькади Б., Алио Дж. Л., Ортис Д., Монтальбан Р. Аберрации роговицы после операции по удалению катаракты микроразрезом. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии . 2008. 34 (1): 40–45. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2007.08.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Эспиндола Р. Ф., Сантьяго М. Р., Монтейро М. Л., Кара-Джуниор Н. Влияние асферической интраокулярной линзы на технологию удвоения частоты и контрастную чувствительность: исследование парного глаза. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia . 2014; 77: 373–376. DOI: 10.5935 / 0004-2749.20140093. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эрнест П., Хилл В., Потвин Р.Сведение к минимуму хирургически индуцированного астигматизма во время операции по удалению катаракты с помощью квадратного заднего лимбального разреза. Офтальмологический журнал . 2011; 2011 doi: 10.1155 / 2011 / 243170.243170 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Лю Ю. З. Обновленная информация о факоэмульсификации микроразрезов. Журнал Университета Сунь Ятсена (медицинские науки) 2010; 31: 731–735. [Google Scholar] 22. Хаяси К., Хаяси Х., Накао Ф., Хаяси Ф. Корреляция между размером разреза и изменениями формы роговицы при хирургии катаракты без швов. Офтальмология . 1995. 102 (4): 550–556. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (95) 30983-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Du X., Zhao G., Wang Q и др. Предварительное изучение связи между гистоцитологическими изменениями роговицы и хирургически индуцированным астигматизмом после факоэмульсификации. BMC Офтальмология . 2014; 14: 1–7. DOI: 10.1186 / 1471-2415-14-134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Маскет С., Ван Л., Белани С. Индуцированный астигматизм с 2,2 и 3.Коаксиальные разрезы для факоэмульсификации 0 мм. Журнал рефракционной хирургии . 2009. 25 (1): 21–24. DOI: 10.3928 / 1081597x-200-04. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Orczykowska M., Owidzkaz M., Synder A., ​​Wilczyński M., Omulecki W. Сравнительный анализ остроты зрения вдаль у пациентов после коаксиальной факоэмульсификации через микроразрез (1,8 мм) и после стандартной факоэмульсификации через небольшой разрез (2,75 мм) Клиника Oczna . 2014; 116 (1): 7–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кадоваки Х., Мизогучи Т., Курода С., Тераучи Х., Нагата М. Хирургический индуцированный астигматизм после одноцентровой факотрабекулэктомии, факотрабекулотомии и продвинутой непроникающей факотрабекулэктомии. Семинары по офтальмологии . 2001. 16 (3): 158–161. DOI: 10.1076 / соф.16.3.158.4196. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. M Элизабет Ф., Стреймер Б. М. Как роговица заживает: механизмы восстановления роговицы, влияющие на результаты хирургического вмешательства. Роговица .2005; 24: S2 – S11. [PubMed] [Google Scholar] 28. Фундербург Дж. Л., Манн М. М., Фундербург М. Л. Фенотип кератоцитов опосредует структуру протеогликана. Журнал биологической химии . 2003. 278 (46): 45629–45637. DOI: 10,1074 / jbc.m3032
  • . [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Качественные исследования из пяти целевых стран

    Abstract

    Миграция специалистов здравоохранения является важным вопросом политики как для стран происхождения, так и для стран назначения во всем мире. Большинство работников по уходу за мигрантами в промышленно развитых странах сегодня составляют женщины. Однако аспект мобильности высококвалифицированных женщин из стран глобального юга почти полностью игнорировался в течение многих лет. В этом документе исследуется опыт высококвалифицированных африканских медицинских работников-мигрантов (MHW), использующих рамки исследования Global Care Chain (GCC). В рамках проекта ЕС HURAPRIM (Человеческие ресурсы для первичной медико-санитарной помощи в Африке) исследовательская группа провела 88 полуструктурированных интервью с женщинами и мужчинами африканских MHW в пяти странах (Ботсвана, Южная Африка, Бельгия, Австрия, Великобритания). с июля 2011 года по апрель 2012 года.Для этой статьи мы проанализировали 34 интервью с женщинами-врачами и медсестрами, используя подход качественного анализа и программное обеспечение atlas.ti. Что касается влияния миграции на их карьеру, почти все респонденты испытали краткосрочную, долгосрочную или постоянную неспособность работать в качестве медицинских работников; Однако немногие также сообщили о положительном развитии карьеры после миграции. О дискриминации по признаку иностранного гражданства, расы или пола сообщали многие наши респонденты, врачи и медсестры, независимо от того, работали они в африканской или европейской стране.Наше исследование показывает, что помимо феномена дескиллинга, часто описываемого в исследованиях GCC, многие женщины MHW не могут работать в соответствии со своей квалификацией из-за того, что их дипломы не признаются в стране назначения. Необходимы политические стратегии в отношении интеграции мигрантов на рынке труда и борьбы с дискриминацией по признаку расы и пола.

    Образец цитирования: Wojczewski S, Pentz S, Blacklock C, Hoffmann K, Peersman W., Nkomazana O, et al.(2015) Африканские женщины-врачи и медсестры в глобальной сети помощи: качественные исследования из пяти стран назначения. PLoS ONE 10 (6): e0129464. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129464

    Академический редактор: Костув Далал, Университет Эребру, ШВЕЦИЯ

    Поступила: 18 декабря 2014 г . ; Одобрена: 9 мая 2015 г .; Опубликован: 12 июня 2015 г.

    Авторские права: © 2015 Wojczewski et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

    Доступность данных: Из-за связанных с этическими ограничениями для защиты конфиденциальности интервьюируемых лиц соответствующие выдержки из полных стенограмм доступны как часть Вспомогательной информации (S2-S5). Лица, желающие получить доступ к полным стенограммам, могут подавать запросы следующим лицам в каждой стране: Южная Африка — Стивен Пентц (pentzilvania @ gmail.com), Австрия — Рут Куталек ([email protected]), Бельгия — Вим Пирсман ([email protected]), Великобритания — Мерлин Уиллкокс ([email protected] ) и Ботсвана — Оатоква Нкомазана (nkomazanao@mopipi. ub.bw).

    Финансирование: Исследование, приведшее к этим результатам, было проведено в рамках проекта HURAPRIM, который получил финансирование от Седьмой рамочной программы Европейского Союза (FP7 –AFRICA-2010) в соответствии с соглашением о гранте № 265727.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    За последние четыре десятилетия потоки международной миграции значительно увеличились [1]. В период с 1990 по 2013 год количество международных мигрантов увеличилось на 50% до 232 миллионов [2]. Основные страны назначения находятся в Европе и Азии, где проживают почти две трети мигрантов, за ними следуют Северная Америка (53 миллиона) и Африка (19 миллионов). Почти 60% мигрантов, проживающих в северном полушарии, происходят из стран южного полушария [2].Факторы, движущие миграцией, разнообразны, и концепция факторов выталкивания и притяжения помогает понять процессы миграции [3, 4]. Факторы выталкивания возникают из ситуации в стране происхождения. Они могут быть экономическими (бедность, безработица, отсутствие основных медицинских услуг), социальными и культурными (дискриминация по признаку этнической принадлежности, сексуальности, пола), политическими (конфликты, отсутствие безопасности, насилие, коррупция) и экологическими (стихийные бедствия, неурожаи) [ 4]. Факторы притяжения исходят из стран назначения; например, падение рождаемости в Европе объясняет рост спроса и набор мигрантов.Растущее неравенство в богатстве в глобальном масштабе также играет важную роль [5]. Типичными факторами притяжения являются возможности трудоустройства или более высокий уровень жизни [4, 6].

    Эмиграция работников здравоохранения стала важной проблемой глобального здравоохранения. Потеря медицинских работников представляет угрозу для здоровья миллионов людей, особенно в более бедных странах [7, 8]. Более богатые промышленно развитые страны заполняют пробелы в медицинской помощи медицинским персоналом из других стран, часто с юга мира или из более бедных соседних стран. Наем медицинских работников с глобального юга увеличился в странах ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития) после окончания Второй мировой войны [9]. Это отчасти объясняет, почему число мигрирующих женщин с юга мира также увеличилось, поскольку многие из них работают в службах по уходу [10–13]. Сегодня женщины составляют половину транснациональных мигрантов в мире [14]. Многие из них являются ведущими мигрантами (LM), особенно в секторе ухода, что означает, что они являются первыми членами нуклеарной семьи, которые мигрируют с целью получения семейного дохода.Другие мигрируют в качестве сопровождающих супругов (СА), что означает, что они мигрируют по причинам воссоединения семьи, когда один партнер сначала устраивается на работу за границу, а затем следует другой партнер. Число ведущих мигрантов-женщин из африканских стран, таких как Нигерия и Гана, также растет, они становятся предпринимательницами или учащимися [15–17]. Что касается сектора ухода, в 2007 году около 90% помощников по уходу в США составляли женщины, а высокий процент родились в Африке или Центральной Америке [18]. В Европе в 2010 г. женщины составляли более трех четвертей кадров здравоохранения, причем доля мигрантов увеличивалась [19].Более того, женщины остаются основными неформальными лицами, ухаживающими за детьми, престарелыми и больными во всем мире [20, 21]. Таким образом, миграция женщин-медицинских работников приводит к значительным потерям как в профессиональной, так и в неформальной помощи в странах происхождения [20–22].

    Особенно остро ощущается нехватка медицинских работников в странах Африки к югу от Сахары. Около 65 000 врачей африканского происхождения и 70 000 медсестер работали за границей в 2000 г. [23]. Кроме того, перепись ОЭСР в 2007 году показала, что в Африке самый высокий процент мигрирующих женщин с высшим образованием; подчеркивая, что уходят не только медицинские работники, но и высокообразованные женщины [22].

    В этом документе исследуется опыт высококвалифицированных африканских медицинских работников-мигрантов-женщин, использующих рамки исследования Global Care Chain (GCC) [24–29].

    Глобальная цепочка помощи и миграция женщин

    Миграция работников здравоохранения представляет собой самую длительную и хорошо документированную транснациональную трудовую миграцию женщин [24, 27]. Организованный вывоз женщин-ухаживающих задокументирован еще в 19, -м, -м веке, когда женская рабочая сила состояла из монахинь, которые путешествовали в страны глобального юга в качестве миссионеров и медсестер [24, 27].Однако лицо транснациональной миграции медицинских работников существенно изменилось в 21 -м веке — миграция женщин в секторе здравоохранения теперь наблюдается в противоположном направлении, из южного в северное полушарие, и была описана учеными-феминистками с использованием структура Глобальной сети обслуживания (GCC). Теория глобальной цепочки помощи анализирует международные властные отношения между глобальным севером и югом, которые возникли в результате меняющейся транснациональной организации здравоохранения с особым вниманием к женщинам-мигрантам с юга и их включению в глобальный рынок здравоохранения [24, 27–31]. Термин «Глобальная сеть обслуживания» впервые был использован социологом-феминистом Арли Хохшильд [32], имея в виду « — серию связей между людьми по всему миру, основанную на оплачиваемой и неоплачиваемой работе по уходу за » (стр. 131).

    Спрос на работников по уходу за мигрантами, особенно в богатых промышленно развитых странах, неуклонно растет, в основном из-за старения населения и неспособности государств планировать долгосрочные и самодостаточные системы здравоохранения [18]. Кроме того, в некоторых странах стереотип «мужчина-кормилец» изменился на более равноправную модель двойного заработка.Хотя последнее изменение является положительным, оно создало дисбаланс в ролях: у женщин остается меньше времени для домашней работы, когда они становятся частью рынка труда, но это не компенсируется увеличением вклада мужчин в домашнюю работу [33, 34]. В результате работа по дому передается другим лицам, в основном женщинам-мигрантам, которые работают в семьях на оплачиваемой основе. Затем эти женщины-мигранты передают свои обязанности по уходу другим лицам, обычно женщинам из их семей (старшие дочери, матери или бабушки) или друзьям [35].

    Многие исследования GCC были сосредоточены на женщинах-мигрантах из бедных стран, работающих в частных учреждениях по уходу [35, 36]. Эти работающие женщины часто сталкиваются с маргинализацией, тяжелым экономическим положением и нестабильным правовым статусом в принимающей стране [11, 18, 36]. Смит и Макинтош [37] и Кубан [36] выявили эту тенденцию в Великобритании.

    Однако передача обязанностей по уходу не ограничивается частным уходом. Глобальная цепочка медицинской помощи существует и в государственном секторе здравоохранения. В течение долгого времени государственное здравоохранение в промышленно развитых странах Запада зависело от работников по уходу за мигрантами, поскольку национальные кадры по уходу не были самодостаточными.Райт и его коллеги [9] задокументировали распространение работы по уходу с юга на север еще с 1960-х годов. Сегодня миграция Юг-Юг также увеличилась: многие африканские медсестры предпочли уехать в страны с доходом выше среднего, такие как Южная Африка или Ботсвана [38]. Эти страны также сильно зависят от рабочей силы по уходу за мигрантами [23]. Кроме того, Объединенные Арабские Эмираты (ОАЭ), страна, экономика которой в основном определяется мигрантами и, как известно, нанимают работников здравоохранения, являются основной страной назначения для медсестер-мигрантов [38, 39].Есть исследования из ОАЭ и Азиатско-Тихоокеанского региона, которые подчеркивают тяжелое положение женщин-мигрантов в этой стране, особенно домашних работников [40, 41]. Вторая область исследований GCC, то есть государственный и институциональный сектор здравоохранения (например, больницы), фокусируется на иммиграции высококвалифицированных кадров здравоохранения и на том, как они вписываются в глобальную экономику здравоохранения. Лишь в последнее время увеличилось количество исследований, посвященных миграционным потокам медицинских сестер [11, 24, 42–47]. Медсестры-мигранты в специализированных учреждениях часто отмечают особенность обесценивания и относительно ограниченной ответственности по сравнению с их родными странами [29, 48].Даже в более регулируемой среде институциональных условий с трудовыми правами медсестры-мигранты часто работали на должностях, для которых они были недостаточно квалифицированы [29]. Другой важной темой исследования GCC является расовая дискриминация чернокожих женщин-мигрантов в сфере здравоохранения на рабочем месте [46, 49–51].

    В свете вышеупомянутых аспектов наша статья фокусируется на миграции высококвалифицированных медсестер и врачей из стран Африки к югу от Сахары в страны Европы (Великобритания, Бельгия, Австрия) или южной части Африки (Ботсвана, Южная Африка). .Было опубликовано несколько работ, основанных на опыте иностранных врачей с юга, мигрирующих в страны со средним и высоким уровнем доходов в последние годы [52–56]. До сих пор женщины-врачи полностью игнорировались в исследованиях GCC [24]. Более того, исследования в основном были сосредоточены на англосаксонских странах (поскольку они являются основными странами назначения для миграции работников здравоохранения) и почти не на миграции работников здравоохранения в другие страны [24, 57]. Целью нашего исследования было изучить влияние миграции на карьеру медицинских работников-мигрантов, прошедших обучение в Африке.Кроме того, мы хотели сравнить опыт врачей и медсестер и особенно изучить их опыт десклейлинга и дискриминации.

    Материалы и методы

    Дизайн

    Это исследование проводилось в рамках более крупного исследовательского проекта «Человеческие ресурсы для первичной медико-санитарной помощи в Африке» (HURAPRIM) www.huraprim.ugent.be, финансируемого ЕС, с участием семи стран-партнеров. Полуструктурированные интервью с 88 медицинскими работниками из числа женщин и мужчин-мигрантов были проведены в пяти из семи стран-партнеров проекта, а именно в Ботсване, Южной Африке, Великобритании, Бельгии и Австрии, в период с июля 2011 года по апрель 2012 года. В общем исследовании выборка была неоднородной по полу, стране происхождения, возрасту, обучению и времени с момента миграции в страну назначения. Для целей данной статьи для дальнейшего анализа были выбраны только интервью с женщинами-врачами и медсестрами (N = 34).

    Интервью проводились с использованием качественного полуструктурированного руководства, в котором рассматривались три основных исследовательских вопроса: 1) личный опыт и причины миграции работников здравоохранения, 2) постоянные связи со странами их происхождения и 3) планы на будущее (миграция).Руководство по собеседованию было разработано на английском языке и переведено на немецкий, голландский и французский языки; интервью проводились на языке, предпочитаемом участником исследования (голландский (n = 5), французский (n = 8), немецкий (n = 6), английский (n = 69)). Член бельгийской проектной группы, проводивший интервью, также перевел руководство по интервью на голландский и французский языки, а WP проверил перевод. Член команды из Австрии, проводивший интервью, перевел руководство на немецкий язык, а РК проверил перевод.Поскольку руководство по собеседованию было частично структурировано и нацелено на определение тем, которые необходимо было затронуть во время личного интервью, перевод, сделанный опытными носителями языка, был сочтен достаточным для процесса перевода.

    Три страны, в которых проводились интервью, входят в восьмерку основных стран назначения для медицинских работников-мигрантов (Бельгия, Великобритания, Южная Африка) [23]. В Австрии и Бельгии не было активного набора кадров, тогда как Южная Африка, Великобритания и Ботсвана нанимали медицинских работников в прошлом

    Набор участников

    Критерии включения для европейских стран (Великобритания, Бельгия, Австрия): 1) родился в Африке к югу от Сахары 2) получил медицинское образование (врачи, медсестры или акушерки) в Африке к югу от Сахары (один респондент не родился в Африке к югу от Сахары, но прошел обучение в Южной Африке). Критериями включения для Ботсваны и Южной Африки были: 1) Родился в другой стране Африки к югу от Сахары 2) получил медицинское образование (врачи, медсестры или акушерки) в другой стране Африки к югу от Сахары. Участники не обязательно должны были в настоящее время работать в области, связанной со здоровьем. Они могут работать в другой сфере, в настоящее время вообще не работать или быть студентами. В выборке, проанализированной для этого исследования (N = 34), пять респондентов в настоящее время не работают в области, связанной со здоровьем.

    Австрия и Бельгия.

    Исследовательские группы в Австрии и Бельгии использовали адаптированные к местным условиям стратегии найма, чтобы найти потенциальных партнеров для интервью. В обеих странах были установлены контакты с рядом организаций: (африканские) организации мигрантов, организации, предлагающие консультации для вновь прибывших иммигрантов, языковые центры и организации, занимающиеся вопросами интеграции. Кроме того, команды попросили дома престарелых и больницы раздать листовки и определить потенциальных участников. Призыв к участию был распространен на онлайн-форумах, а приглашения раздавались в районах с высокой концентрацией мигрантов.Также обращались в медицинские комиссии, такие как Австрийская медицинская палата (ÖÄK) или Австрийская ассоциация медсестер (ÖGKV). Одной из наиболее успешных стратегий оказалась техника снежного кома, когда интервьюер запрашивал имена и контактные данные других потенциальных участников исследования.

    Великобритания (Великобритания).

    Набор персонала осуществлялся в два этапа. На первом этапе реклама и плакаты были показаны и разосланы по электронной почте целевым группам и отдельным лицам. Были установлены контакты с национальными профессиональными группами и группами поддержки, местными работодателями служб здравоохранения и соответствующими лицами, известными исследовательской группе.По возможности использовался снежный ком. На втором этапе лицам, проявившим интерес, был отправлен пакет информации об исследовании, включающий информацию об исследовании, форму ответа и форму согласия.

    Ботсвана.

    Письма были отправлены в Министерство здравоохранения, окружные группы управления здравоохранением и секретарям окружных советов, а также в совет медсестер и акушерок Ботсваны с объяснением результатов исследования и запросом разрешения на набор медицинских работников для исследования. Были вывешены объявления о приглашении волонтеров в учреждения.Опрошенных попросили порекомендовать других медицинских работников, к которым группа исследователей могла бы обратиться.

    Южная Африка.

    Исследовательская группа из Университета Витватерсранда в Южной Африке начала со списка регистраторов Департамента семейной медицины, поскольку это одна из немногих специальностей, на которые могут зарегистрироваться иностранные врачи. С районным семейным врачом в каждом из пяти районов провинции Гаутенг связались, чтобы получить дополнительный список имен.Также связались с менеджерами по персоналу в крупных больницах Йоханнесбурга. И снова выборка в виде снежного кома оказалась наиболее эффективным средством выборки для участников.

    Сбор данных

    Интервью проводили исследователи, имеющие опыт качественных исследований во всех странах. Исследователи, участвовавшие в интервью (проведении, расшифровке и анализе), были аспирантами-антропологами и социологами, хорошо обученными качественным методам исследования.Например, двое из трех интервьюеров в Великобритании прошли курс качественных исследований (степень магистра). С участниками беседовали в течение 60–90 минут на английском, голландском, французском или немецком языках в любом месте по их выбору, обычно на работе или дома. Интервью записывались и расшифровывались дословно самими интервьюерами или другими членами команды. С некоторыми участниками в Ботсване было проведено телефонное интервью, поскольку у группы не было возможности организовать личное интервью из-за удаленности их деревень от Мауна, где базировалась группа.

    Анализ данных

    34 интервью, проанализированных для этой статьи, были импортированы в программу atlas. ti для качественного контент-анализа. Один исследователь (SW) проанализировал интервью и разбил их на темы и подтемы [58, 59]. При чтении интервью было определено 63 кода. Для целей настоящего исследования 27 кодов были обобщены и проанализированы по трем перекрывающимся категориям: «миграция и влияние на карьеру женщин», «гендерная динамика труда до и после миграции», а также «опыт расовой дискриминации» (см. Таблицу S1).Большинство кодов были определены дедуктивно в соответствии с темами, которые возникли в литературе Global Care Chain с акцентом на миграцию высококвалифицированных женщин в области здравоохранения (например, за границу_расизм или за рубежом_импакт-профессионал), а некоторые коды были выявлены в ходе интервью с использованием открытого индуктивного подхода к кодированию (например, за границей_сложности, личные данные). Чтобы схема кодирования и разработка темы были достоверными и надежными, они обсуждались с другим исследователем, знакомым с материалами и обширными знаниями в области качественных методов (РК). Коды были объединены в категории и обобщены SW [60]. После нескольких итераций с соавторами, которые проводили или были знакомы с содержанием интервью, результаты были окончательно утверждены.

    Результаты, представленные ниже, включают множество оригинальных текстов / отрывков из интервью (см. Также тексты S1, S2, S3 и S4 для оригинальных цитат). Поступая таким образом, мы стремимся дать участникам интервью как можно более сильный голос [61].

    Заявление об этике

    Этическое одобрение было предоставлено этическими комитетами каждого из партнеров, упомянутых в разделе дизайна исследования.Здесь мы подробно указываем комитеты / разрешения по этике, относящиеся к пяти странам, включенным в исследование для статьи: Гентский университет, Бельгия (Ref .: 2011/552), Оксфордский университет, Соединенное Королевство (MSD / IDREC / C1 / 2011 / 96), Университет Ботсваны (PPME 13/18/1 VII (368)), Венский медицинский университет, Австрия (EK-Nr: 989/2011), и Университет Витватерсранда, Южная Африка (M111122)). Данные, полученные в рамках проекта, строго конфиденциальны, и собеседники анонимны во всех стенограммах и анализах.Для обеспечения анонимности / конфиденциальности все имена, которые отображаются в разделе результатов, являются вымышленными, и мы сделали прозрачным только страну назначения наших респондентов. Перед интервью все участники были проинформированы о проекте HURAPRIM и его целях, а также цели интервью. Письменное информированное согласие было получено от всех участников.

    Участники были проинформированы об использовании данных для научных публикаций.

    Результаты

    Были проанализированы 34 интервью с медсестрами-мигрантами и врачами из стран Африки к югу от Сахары.Возраст участников от 26 до 70 лет; большинству было от 30 до 50 лет. У этой возрастной группы были особенно серьезные семейные обязанности, у многих из них были дети. Участники проживали в стране назначения от одного до 34 лет, при этом большинство из них проживало там более десяти лет (базовый 2012 год) (см. Таблицу 1).

    Поскольку выборка для интервью была отобрана намеренно, цифры различаются от страны к стране. Было проведено больше интервью с медицинскими работниками-женщинами в Великобритании и Южной Африке, поскольку они, как правило, являются основными странами назначения для медицинских работников-мигрантов.Следовательно, партнеров для интервью было легче найти, чем в нетипичных странах назначения, таких как Австрия. Что касается стран назначения, то количество стран происхождения ЮАР, Замбии и Демократической Республики (ДР) Конго намного превышает количество других стран. Это результат специальных двусторонних соглашений между этими тремя странами и некоторыми странами назначения, такими как Южная Африка, Бельгия и Великобритания. Кроме того, медсестры мигрируют в течение более длительного периода времени, а число медсестер-мигрантов превышает число врачей-мигрантов в целом, поэтому мы смогли нанять больше медсестер-женщин, чем врачей-женщин [23].

    В выборке (n = 21) было больше женщин-ведущих мигрантов (LM), чем сопровождающих супругов (AS) (n = 13). Особенно высока доля ведущих мигрантов в группе медсестер; почти 2/3 медсестер и более 50% врачей-мигрантов были ведущими мигрантами в нашей выборке (см. Таблицу 2).

    Миграция и влияние на карьеру женщин

    Временная нетрудоспособность, дескрипция и девальвация.

    Многие из наших респондентов испытали, по крайней мере, временное увольнение или потерю трудоспособности из-за длительного процесса признания их квалификации, ожидания от двух до десяти лет, прежде чем они смогут практиковать в качестве врача или медсестры.Врач из Соединенного Королевства сообщил о временном дескиллинге:

    Когда я приехал в Великобританию, вначале было трудно получить рекомендации; даже найти работу очень сложно, потому что вначале мне приходилось работать по уходу, я не знаю, какое-то время, около четырех месяцев или около того. Я заботился о работе.

    (Грейс, врач, Великобритания)

    Хелен, врачу, живущему в Австрии, потребовалось десять лет, чтобы возобновить свою карьеру, и теперь ей все еще нужно пройти три года обучения в Австрии, хотя она уже завершила их в своей стране.Когда Хелен рассказывала о своей жизни и карьере, она упомянула то, что Мерс [49] (стр. 473) называет «повторным одомашниванием»:

    Это сложно, потому что я была очень активна в своей стране, а здесь оказалась без работы, практически домохозяйкой. Вдруг я стала домохозяйкой. К тому же, имея своего рода нечистую совесть, я врач и ничего не могу сделать. Зная, что все мои коллеги продолжают работать, для меня это заняло очень много времени, я пробыл в Австрии полтора года, затем в 2001 году у меня родился второй ребенок, и тогда это было для меня почти депрессией [смеется] .

    (Елена, врач, Австрия)

    После миграции профессиональная и личная ситуация Хелен значительно изменилась. Сначала ей нужно было выучить новый язык, и только после этого она могла полностью пройти процесс признания диплома. В сочетании с личными обстоятельствами, такими как наличие и уход за детьми и домашним хозяйством, в то время как ее муж зарабатывал доход для семьи, ей потребовалось десять лет, чтобы возобновить ее карьеру. Ей еще предстоит пройти трехлетнее обучение в Австрии, хотя она уже закончила их у себя на родине.Хелен любит быть матерью; однако она всегда хотела продолжить свою карьеру. То, что ей пришлось остаться дома из-за этих обстоятельств, очень расстраивало ее. Несмотря на долгий процесс, она решила приложить все усилия, чтобы работать врачом, что свидетельствует о том, насколько важна ее работа для ее личности.

    Временный отказ от работы или невозможность работать также повлияли на медсестер в нашем исследовании. В Южной Африке большинству опрошенных медсестер приходилось ждать не менее двух лет, прежде чем им разрешили работать.Иностранные сертификаты должны быть переданы в SAQA (Южноафриканский квалификационный орган), после чего будет произведено их соответствие южноафриканским стандартам. Этот процесс может занять почти год. Затем медсестры должны зарегистрироваться в совете медсестер. Некоторые респонденты ждали ответа от регистрации до года. То, что Линда сообщает в приведенной ниже цитате, испытали многие другие медсестры, но также и врачи, участвовавшие в нашем исследовании, которые хотели работать в Южной Африке. Независимо от того, сдали ли они квалификационный экзамен быстро после прибытия или нет, большинство из них ждали как минимум два года, прежде чем они смогут подать заявление на работу в Южной Африке.

    Получить обратную связь от совета медсестер — это ад, это было нелегко, пока нам не пришлось путешествовать туда и обратно, туда и обратно, и это было дорого, а также, как и в психическом отношении, мы были обеспокоены, потому что не могли выполнять нашу клиническую практику, потому что сначала нужен был процесс регистрации.

    (Линда, медсестра, ЮАР)

    Я пришла сюда зарегистрироваться медсестрой. Мне потребовалось 2 года, потому что это не все так просто. Им действительно нужно доказать, что вы медсестра там, где вы родом.

    (Сьюзан, медсестра, Ботсвана)

    У некоторых участников также произошло обесценивание работы; об этом особенно сообщили медсестры в Соединенном Королевстве.

    Они не могут поставить назогастральный зонд, а это обученная медсестра. В ЮАР ваш первый год или вы знаете, вы можете поставить назогастральный зонд; вы знаете такие вещи. Итак, мы пришли сюда со всеми этими знаниями, […], я показывал им, что я могу это сделать, а затем, когда вы приходите сюда, нет, вы не можете даже давать парацетамол.

    (Ирэн, медсестра, Великобритания)

    И я думаю, что отчасти из-за того, что я тренировочная больница, я думаю, что я потерял много своих навыков, потому что раньше я делал намного больше в интенсивной терапии, чем вам когда-либо разрешили бы делать здесь или даже в отделении неотложной помощи В самом деле.

    (Бетти, медсестра, Великобритания)

    Существует ряд исследований, подтверждающих точку зрения Бетти и Ирен. Отчасти причиной обесценивания может быть тот факт, что многие африканские медсестры не могут использовать все навыки, которые они приобрели из-за различных правил в европейских системах здравоохранения, где, похоже, существует больше ограничений в отношении того, кому разрешено выполнять определенные медицинские задачи [ 37, 46, 62].Другая причина может заключаться в том, что медсестры с африканским дипломом часто устраиваются на работу, для которой они недостаточно квалифицированы. Об утрате профессионального и социального статуса сообщается, например, в исследовании Aboderin [62] среди нигерийских медсестер, работающих в Великобритании. Опрошенные медсестры выразили мнение, что сестринское дело высоко ценится в Нигерии, и считали, что это не относится к Великобритании. О’Брайен [46] сообщил о разочаровании медсестер из Филиппин и Индии, которые не смогли использовать весь спектр своих навыков (например,грамм. IV) в службах NHS Великобритании.

    Постоянная смена карьеры.

    Четыре респондента были полностью неспособны работать врачами из-за бюрократических проблем для граждан стран, не входящих в ЕС. Они все еще ждали признания своей квалификации и вместо этого решили выбрать другой профессиональный путь — работу, на которой они будут работать.

    Иоланда, врач, приехала в Бельгию в качестве единственного главного мигранта более пяти лет назад из-за проблем со здоровьем и лучших возможностей лечения.Ее опыт показывает, что как для мигранта, так и для страны назначения в Бельгии ситуация безнадежна.

    Они не принимают врачей с неевропейским дипломом. Я быстро понял, что это невозможно. Так что я рассмотрел возможности возобновить учебу здесь. Я очень хотел работать. Итак, я провел небольшое исследование и обнаружил, что мне придется повторно пройти четыре года обучения. Есть экзамен, на который сдают всего 15 человек на всю Бельгию. Я подумал: «Это я могу!», Но проучившись еще четыре года, я не согласился.У меня было хорошее образование — 4 года, я правда считаю, что это слишком много.

    (Иоланда, врач, Бельгия)

    Другой пример — врач Соня, приехавшая в Австрию более пяти лет назад. Несмотря на то, что у нее был многолетний опыт работы врачом, ей еще предстоит пройти много занятий, прежде чем ее диплом будет признан, и она должна будет сдать экзамен по медицине на немецком языке. Этот процесс признания дипломов в Австрии называется «Nostrifizierung». После этого австрийское правительство может решить, должен ли кандидат учиться еще больше или он может начать трехлетнее обучение в больнице (называемой «Turnus») в качестве врача в Австрии.

    Здесь нет, мне не разрешают заниматься или работать врачом, потому что я должен делать «нострификацию», это долгий процесс […]. Так что я не могу сделать это прямо сейчас. Я не могу работать, мне нельзя работать врачом.

    (Соня, врач, Австрия)

    Для медсестер постоянная неспособность найти работу в соответствии с их квалификацией была редкостью; большинство из них нашли его после более короткого или более длительного ожидания. Однако были исключения. Анжела, медсестра, приехала в Европу для прохождения последипломного образования в области общественного здравоохранения более 30 лет назад.Она уже работала медсестрой у себя на родине во многих медицинских учреждениях. Когда ее муж закончил учебу в Бельгии, они уехали в африканскую страну, где она легко могла работать медсестрой в родильном доме. Через десять лет семья с двумя детьми вернулась в Бельгию по состоянию здоровья дочери и потому, что они хотели дать своим детям хорошее образование. Сегодня дети и внуки Анджелы живут в Бельгии. Анжела хотела работать медсестрой, когда семья вернется в Бельгию, но ее диплом там не признали.

    Да, вот в чем проблема. Я пытался получить информацию, чтобы провести эквивалент, но всегда отвечал: «Вы должны повторить один год обучения» или «Вы должны повторить все практические занятия». Все, что я уже сделал, пришлось бы переделывать. Поэтому я сказал: «Это невозможно!» И тогда я решил устроиться на работу помощником по уходу ».

    (Анжела, медсестра, Бельгия)

    Анджела посчитала, что препятствия для выполнения бельгийских требований слишком высоки, и решила выбрать путь, по которому она будет профессионально подготовлена.Чтобы иметь возможность работать медсестрой в условиях больницы, ей пришлось бы повторно проходить практические занятия или один год цикла обучения. После стольких лет опыта она решила, что просить об этом было слишком много. Кроме того, у Анджелы были серьезные обязанности по уходу за своими детьми (а теперь и внуками), и перспектива снова учиться в ее возрасте (от 50 до 60) после стольких лет практики была для нее не привлекательной. К тому же у Анжелы были альтернативные профессиональные планы, и она заново открыла себя: она основала организацию для мигрантов.

    Это случай Софи (от 30 до 40 лет), которая приехала в Бельгию в качестве официального политического беженца более десяти лет назад, когда она почти закончила свое обучение в качестве медсестры. Для работы в Бельгии необходимо пройти трехлетнее обучение в качестве медсестры. Однако это требование было нелегко выполнить, поскольку она должна была также заботиться о своих детях. Она приехала в Европу одна ведущая мигрантка с двумя детьми. Таким образом, были частные обязанности по уходу и тот факт, что три года дополнительного обучения — это долгий срок, учитывая ее шаткое экономическое положение.Взвесив свои варианты, она решила, что, когда ее дети будут немного старше, Софи пойдет на обучение в качестве помощника по уходу, что займет в общей сложности два года с одним годом в учреждении, где ей уже будут платить.

    Проблемы декиллинга или невозможности работать для профессионалов с неевропейскими дипломами обсуждались во многих исследованиях [29, 36, 37, 48, 50, 52, 63]. Уали [64] утверждает, что особенно женщинам-мигрантам с неевропейским дипломом о высшем образовании трудно найти работу, поскольку европейский рынок переполнен высококвалифицированными кадрами, а ЕС предпочитает европейские дипломы неевропейским.Профессиональный карьерный рост женщин из неевропейских стран после иммиграции часто оказывается под угрозой, и они часто берутся за работу ниже их квалификационного профиля [36, 64]. О чем редко сообщается в других исследованиях, так это о том, что профессиональные африканские женщины, мигрирующие в другие африканские страны (миграция с юга на юг), также могут быть затронуты неспособностью работать или недооценкой, как показывают наши примеры Линда и Сьюзан (Южная Африка, Ботсвана). В одном исследовании ACMS (Африканский центр миграционных исследований) говорится, что международные женщины-мигранты в Южной Африке (которые часто приезжают из других африканских стран), с одной стороны, часто хорошо образованы; с другой стороны, они часто сталкиваются с риском неполной занятости и дискриминации на рынке труда [65].

    Быстрый карьерный рост после миграции.

    Процесс декислинга или (временной) неспособности работать по квалифицированной медицинской профессии после миграции ни в коем случае не универсален; в некоторых случаях опыт миграции позволил женщинам улучшить свою карьеру (больше для медсестер, чем для врачей).

    На самом деле было легче приехать в Южную Африку вскоре после девяностых, чем сейчас. Потому что на самом деле в то время, вы знаете, это было очень просто, Южноафриканский медицинский совет предлагал экзамен, вы писали, что если вы сдали экзамен, вы имели право зарегистрироваться, и вы могли подать заявку на работу, при условии, что вам дали работу предложите, домашние дела дадут вам разрешение на работу.

    (Бет, врач, ЮАР)

    То, что описывает Бет, разделяют и некоторые другие респонденты, также в европейских странах. Когда респонденты эмигрировали около 15 лет назад, казалось, что их дипломы были признаны легче. Одно из объяснений состоит в том, что в то время не существовало международных политических требований, ограничивающих миграцию работников здравоохранения из стран Африки к югу от Сахары, которые сталкиваются с нехваткой работников здравоохранения; эти требования только недавно привели к ограничению приема на работу в Великобритании или Южной Африке.

    В Австрии сообщалось о других случаях положительного карьерного роста:

    На самом деле я почти всегда работал на руководящих должностях с небольшими перерывами; в качестве заместителя старшей медсестры или старшей медсестры […] и теперь здесь также на лидирующей должности.

    (Екатерина, медсестра, Австрия)

    Это хорошо сработало в школе медсестер [в Австрии] […] Я знал, что скоро закончу, и у меня всегда было хорошее предчувствие, потому что условия в нашей стране тяжелые, и мы должны платить за обучение.Здесь, в Австрии, мне не пришлось платить. […] Для моей первой работы я был приятно удивлен: я везде ходил на работу, и меня тоже принимали почти везде.

    (Рэйчел, медсестра, Австрия)

    Оба примера в чем-то особенные: Екатерина уже 17 лет проработала в другой европейской стране медсестрой в больнице, и поэтому ей было легко найти работу на подходящей должности в Австрии. Что касается Рэйчел, ей пришлось заново пройти большую часть своего обучения в качестве медсестры.Она была очень молодой, когда эмигрировала в Австрию по политическим причинам. Усилия по повторному обучению были приемлемыми, поскольку она все еще находилась в начале своей карьеры, когда она мигрировала и не имела частных обязанностей по уходу за детьми. Кроме того, чувство благодарности к стране назначения, которая «приняла» ее, и нежелание подвергать опасности жизнь в принимающей стране, стране, где жизнь чернокожих африканцев уже характеризуется большой дискриминацией, также может играть роль в повествование Рахили [66, 67].

    Гендерная динамика занятости до и после миграции

    Гендерные темы иногда обсуждались во время интервью без специального запроса. Истории показывают очень разнообразную картину гендерной динамики (в действии) до и после миграции:

    Решение покинуть X было на самом деле двумя, потому что это было время, я только что развелась, и вы знаете, с разбитым горем и в те годы, когда вы были в разводе, вас считали низким человеком, низким классом; замужняя женщина не хотела общаться с вами, одинокие женщины не хотели общаться с вами; было имя, которое нам дали, очень уничижительное имя на нашем языке, […].а потом вы просто хотели вырваться и уйти и спрятаться, чтобы эти люди не знали, что вы в разводе. А потом в этой стране начался набор.

    (Ирэн, медсестра, Великобритания)

    Ирэн поехала в Великобританию с кадровым агентством, что является фактором притяжения; Однако важно отметить, что гендерная стигматизация оставалась очень важным фактором давления. В своем положении одинокой разведенной матери троих детей она чувствовала себя изолированной и стигматизированной как в общественной, так и в частной сфере.Развитие профессиональной карьеры в стране ее происхождения не представлялось возможным в момент миграции из-за этой стигматизации. Только из-за факторов толчка в игру вступили факторы притяжения.

    В других случаях гендерный фактор имел значение после миграции, особенно в связи с культурными различиями:

    Иногда мне очень трудно выразить себя, поэтому на работе действительно возникают некоторые проблемы. Культура социализации здесь немного другая, чем в X.Такие вещи, как поход в паб — часть жизни здесь; так что вы должны в конечном итоге попытаться вписаться в группу и сделать некоторые вещи, которые вы обычно не делали бы в X. Культура паба не [для] леди, она существует для мужчин, мужчины ходят в бар каждый день, но женщины этого не делают, это действительно другое. Но теперь я к этому привык. Когда я говорю своим друзьям в X, они не могут поверить в то, что я им говорю.

    (Грейс, врач, Великобритания)

    Женщине действительно очень трудно жить в X [первой стране Африки, куда она перебралась].И я был с мамой, и мне было трудно найти работу, потому что они всем манипулируют. Женщине без мужчины жить в Х очень тяжело, нет уважения, сообщество очень сложное.

    (Соня, врач, Австрия)

    Проблемы, о которых говорила Соня, были подняты только ею. Тем не менее, во время интервью она неоднократно упоминала о том чувстве дискриминации в качестве женщины на работе в бывшей неевропейской стране назначения, объясняя, что трудно работать врачом-женщиной (и одиноким) в окружении, в основном, мужчин.Это мнение отражено в других исследованиях, например, касающихся гендерной дискриминации женщин-врачей в отношении возможностей карьерного роста в США или Японии [68] и в целом исключения женщин-врачей из властных структур медицины [69] или сексуальных домогательств в отношении женщин. работает в области медицины [70].

    Вопрос, поднятый Грейс, врачом из Великобритании, был уникальным и подчеркивает различные гендерные культуры, которые встречаются при миграции, и способы адаптации к новой гендерной культуре.Культурные и социальные конструкции женственности или мужественности различаются в разных странах и регионах, поэтому миграция также включает знакомство с новой гендерной культурой и необходимость пересмотра личной гендерной идентичности [71, 72].

    Опыт расовой дискриминации

    Многие из наших респондентов сообщили о дискриминации. Некоторые респонденты добровольно поделились своим опытом нежелания чувствовать себя желанным иностранцем, тогда как в других случаях этот аспект был выведен из самих историй.Вот несколько примеров от врачей-женщин:

    Некоторые из тех проблем, которые у вас есть, вы не можете говорить о них в команде, никто, некоторые люди не будут знать, что вы переживаете как иностранец, работающий в этой стране, потому что иногда я слышу своих коллег скажите: «Зачем приезжают эти иностранные врачи?» […]

    (Грейс, врач, Великобритания)

    Чтобы поместить это утверждение в более широкий контекст, важно отметить, что респонденты с белым европейским происхождением не упоминали опыт дискриминации на основании того, что они были иностранцами, что указывает на природу того, о чем говорит Грейс, — речь идет не только о том, чтобы быть иностранец, это о том, чтобы быть черным.Во время интервью Грейс говорила об одном конкретном человеке, который ее преследовал; она не упоминала никого другого, кто исправлял этого преследователя или защищал дело Грейс. Расовая дискриминация чернокожих африканцев также упоминается респондентами в Южной Африке и Ботсване. Бет думала, что университет был очень гостеприимным, но другие части общественной жизни были нелегкими для африканцев-иностранцев в Южной Африке. Рита, врач из Ботсваны, когда ее спросили о том, что она изменит в Ботсване, упомянула поведение как коллег, так и пациентов.

    С точки зрения социального окружения, я думаю, есть проблемы — я не знаю, как другие африканцы из остальной части Африки переживают это, — но я знаю, что мой опыт находит отклик у многих моих собратьев из Замбии, Зимбабве и Кении. . Это непрекращающаяся борьба, и вы просто устаете от нее и думаете, что пора возвращаться домой. (Бет, врач, Южная Африка)

    Дело в том, что они могут научить пациентов уважать нас, врачей; врачи и медсестры.Мы знаем, что мы иностранцы, но мы оказываем здесь хорошие услуги, если бы они могли просто уважать нас, я был бы счастлив работать здесь, в Ботсване, даже остаться здесь навсегда.

    (Рита, врач, Ботсвана)

    Медсестры испытывали аналогичные переживания и чувства дискриминации. Различные повествования показывают различные черты расовой дискриминации. Рассказ Ирен показывает, что расистское поведение проявляется в общественной сфере в целом, а также на рабочем месте.От этого не застрахована никакая среда. Это может быть отношение коллег (см. Цитату Мариан), консультантов (см. Цитату Кэтрин) или случайного человека в аэропорту (Ирэн).

    К тому времени, когда я ушел из X, я была старшей медсестрой, поэтому вы попадаете в новую страну, где, во-первых, люди действительно относились к вам как к неудачнику. Я не люблю говорить, но это был эффект из-за вашего цвета; потому что вы приехали из Африки, третьего мира. Кто-нибудь меня спрашивал: «А где ты покупал одежду, ты покупал ее в аэропорту? Вы носите одежду в X; Я думал, ты носишь такие вещи.(Ирэн, медсестра, Великобритания)

    Ненависть между коллегой и сотрудником, особенно когда дело касается иностранцев. Иностранцы, нас в Ботсване не любят. […] Вы обнаружите, что кто-то спрашивает: «Ах! Ты! […] Вы едите наши деньги! »

    (Мэриан, медсестра, Ботсвана)

    И консультант тогда, я помню, слова, которые она использовала, были настолько оскорбительными: «Вам не нужно повторять занятия по питанию, потому что в конце концов вы прожили в [другой европейской стране] 17 лет.’Как будто мы в X не знаем, что такое витамины и что означает питание. Это люди, которые просто не знают, они смотрят только на бумагу […]. Действительно, лошадь может видеть больше; эти люди носят шоры и не видят того, что происходит за их пределами.

    (Екатерина, медсестра, Австрия)

    Подобный опыт на рабочем месте, который разделяет Ума, был описан в исследовании Абодерина [62]. Автор упоминает отчеты интервью о борьбе за власть между белыми сиделками и черными нигерийскими медсестрами в Великобритании.

    Работа в палате с кем-нибудь, кто скажет вам: «О, вы дипломированная медсестра? Нет, но я сидел в этом отделении более десяти лет, так что не думайте, что вы будете руководить этим отделением. Я здесь главный. » Там происходит обмен ролями, потому что я медсестра и обладаю квалификацией X, вместе с тем фактом, что я черный, я не могу работать дипломированной медсестрой с медсестрой, которая там была. в течение десяти лет. […] «

    (Ума, медсестра, Великобритания)

    Расовая дискриминация делает борьбу за интеграцию, создание позитивной социальной среды, поиск работы и чувство дома даже более трудным, чем это уже сейчас для транснациональных мигрантов, как показывает отчет Бет: «это постоянная борьба, и вы устать от этого »(Бет, врач, ЮАР).

    Похоже, что главной проблемой всех историй является отсутствие решительного общественного осуждения расовой дискриминации на рабочем месте. Очевидно, что на рабочих местах отсутствует антирасистский консенсус. Однако Ума подчеркивает в своем интервью, что ситуация была хуже, когда она много лет назад приехала в Великобританию, где у нее не было институциональной или политической поддержки, чтобы осудить расизм на рабочем месте, что указывает на то, что некоторые изменения происходят, по крайней мере, на институциональном уровне.

    Обсуждение

    Это первое исследование, в котором совместно исследуется миграционный опыт африканских женщин-врачей и медсестер с использованием качественного подхода, отражающего феномен международной миграции женщин-высококвалифицированных специалистов в секторе здравоохранения.В контексте глобальной сети по уходу наши результаты показывают, что, помимо процессов децентрализации и обесценивания женщин-медработников с юга мира [24, 27–31], самой большой проблемой для наших респондентов была временная или постоянная нетрудоспособность по причине к отсутствию признания диплома в стране назначения. Особенно это касалось врачей-мигрантов. Исследования, посвященные развитию карьеры квалифицированных мигрантов, показывают, что миграция, как правило, оказывает худшее влияние на карьеру женщин, чем на карьеру мужчин [49].Однако есть недавние исследования, которые показывают, что в секторе здравоохранения влияние на карьеру, как правило, сравнимо во многих отношениях между мужчинами и женщинами [52, 57]. Одна вещь, характерная для женщин-мигрантов, кажется, это феномен повторного одомашнивания после миграции [73].

    Обесценивание и обесценивание иностранных медсестер сообщалось в различных исследованиях [25, 29, 46, 62, 74]. Однако исследования этих явлений для врачей-мигрантов отсутствуют. В некоторых случаях наши участники постоянно не могли найти работу в соответствии с их квалификацией в своей стране; они часто сталкивались с решением либо перейти на черную работу, либо годами ждать признания их квалификации.Унижение из-за того, что их не признали врачом или медсестрой, было настолько сильным в некоторых случаях, что участники сообщали, что отказались от возможности работать профессионалом в области здравоохранения в своей стране назначения. В целом медсестрам было легче найти работу по их квалификации, чем врачам. Одной из причин трудностей с поиском работы может быть то, что правила и квалификационные требования к специалистам здравоохранения строго регулируются на национальном уровне, и они могут быть более строгими для врачей, чем для медсестер.Кроме того, политика мотивируется конкретными внутренними интересами: в Европейском союзе спрос на медсестер (и другой медицинский персонал) превышает спрос на врачей, и, следовательно, процесс признания может быть проще для медсестер [19].

    Некоторые страны также имеют долгую историю приема на работу медсестер из-за границы; на самом деле, согласно Райту и его коллегам, в Содружестве (в которое входят 18 африканских стран) существует общая программа обучения медсестер [9]. В целом миграция квалифицированных медицинских работников очень хорошо иллюстрирует, как колониальная история формирует миграционные процессы сегодня, поскольку медицинские работники во многих случаях мигрируют в страны бывших колонизаторов [10, 13, 24, 27, 28, 53].

    Есть несколько исследований, которые подчеркивают постоянную невозможность работать врачом с африканским дипломом в странах ОЭСР [75, 76].

    В таких странах, как Австрия или Бельгия, признание может занять в два-три раза больше времени, чем в таких странах, как Великобритания [75]. В Бельгии после экзамена необходим дополнительный курс [77]. Например, с 2001 по 2006 год было подано 16 заявлений врачей из ДР Конго, и только одно из них было признано имеющим эквивалент бельгийского диплома [77].Хотя для медсестер этот процесс может быть быстрее, чем для врачей, получить признание в качестве медсестры в Бельгии непросто. Для Австрии критериями признания квалификации (нострификации) являются содержание, диапазон и формальные требования австрийской медицинской степени (ENIC NARIC AUSTRIA 2012). Без нострификации и знания немецкого языка работникам здравоохранения не разрешается работать в Австрии. Дипломы граждан ЕС признаются автоматически, так как к ним применяется директива 2005/36 / EG Европейского парламента и совета от 2005 года.

    Министерство здравоохранения Южной Африки в 2006 г. опубликовало новую политику в отношении найма иностранных специалистов в области здравоохранения в секторе здравоохранения Южной Африки [78]. Он пытается ограничить набор иностранных кадров здравоохранения из развивающихся стран без конкретных правительственных соглашений и направлен на смягчение негативных последствий утечки умов в развивающихся странах (эта политика была возобновлена ​​в 2010 году с дальнейшими ограничениями). Эта политика отрицательно сказывается на возможностях трудоустройства для медицинских работников-мигрантов и отдает предпочтение некоторым мигрантам по сравнению с другими, поскольку политика ограничивает набор на работу, если нет конкретных двусторонних соглашений [78].Похоже, что политика Южной Африки сосредоточена на ограничительных мерах в отношении утечки умов и не учитывает меры, направленные на сотрудничество и укрепление регионального партнерства. Совет специалистов здравоохранения Южной Африки (HPCSA) также особо заявляет, что он не поощряет набор иностранных специалистов в области здравоохранения из развивающихся стран в качестве меры против утечки умов; однако в действительности большинство людей, желающих зарегистрироваться, являются выходцами из стран, наиболее ограниченных политикой [79].Многие врачи из Ботсваны в течение многих лет прошли обучение в других странах, спонсируемых правительством Ботсваны, но проблема заключается в том, что большинство из них не возвращаются в Ботсвану после окончания учебы [80]. Страна активно набирает врачей из многих иностранных государств (в основном в Африке к югу от Сахары), но им все равно нужно сдавать регистрационный экзамен. В 2000 году 70% врачей в секторе общественного здравоохранения Ботсваны были иностранцами [81]. Однако Ботсвана уже много лет готовит медсестер на местном уровне, и более 80% медсестер в стране — из этой страны [80].

    Некоторые из наших респондентов сообщили о дискриминации по признаку пола как в странах происхождения, так и в странах назначения. Феномен гендерного разделения труда в индустриальных обществах, где мужчины несут ответственность за общественное пространство, а женщины — за личное пространство, по-прежнему широко распространен во многих отношениях, независимо от того, насколько активно женщины участвуют в рынке труда [34]. Опыт наших респондентов является отражением властных отношений по гендерному признаку. В секторе врачей во многих странах по-прежнему доминируют мужчины, а женщины часто оказываются в маргинальном положении, когда они решают заняться такой профессией, как медицина [68, 70].Однако следует отметить, что есть положительные изменения и что в некоторых странах наблюдается гендерный баланс в медицинских школах и некоторых специальностях (например, США, Южная Африка) [82].

    Хотя в опыте наших партнеров по собеседованию гендер имел значение как категория маргинализации, раса была, безусловно, самой выдающейся категорией притеснения, о которой сообщили женщины-респонденты, когда говорили о проблемах в странах назначения. Белоафриканские мигранты не сообщали о дискриминации по признаку пола или расы в стране назначения (хотя отказ от сообщения не означает, что они фактически не подвергались дискриминации).Этот результат подтверждается выводами Фовеля-Аймара [65], который утверждает, что гендерная дискриминация затрагивала в основном чернокожие африканские общины в Южной Африке. Наши респонденты почти никогда не упоминали экономическую маргинализацию, что говорит о том, что они принадлежат к более обеспеченной группе мигрантов (врачей больше, чем медсестер). Тем не менее, в некоторых случаях упоминалось, что их рабочее положение было или остается нестабильным из-за длительных периодов признания дипломов и краткосрочных контрактов.

    Следовательно, в то время как наши респонденты казались довольно привилегированными в некоторых аспектах (классе), с другими аспектами маргинализации было гораздо труднее справиться (раса и пол), и они оказали негативное влияние на личную, эмоциональную и профессиональную жизнь [83, 84].Расовая дискриминация была одной из причин, по которой респонденты в некоторых случаях хотели вернуться в свои страны происхождения. Все наши чернокожие респонденты-женщины имели опыт расовой дискриминации и стратегий выживания, чтобы справиться с чувством того, что их рассматривают как неполноценных или чужих. Очень важно прислушиваться к этим рассказам о повседневной дискриминации, чтобы понять масштабы и множество лиц дискриминации в отношении чернокожих африканских женщин и повысить осведомленность о зачастую несправедливом обращении с ними [83–86].Работа с личными историями мигрантов помогает проиллюстрировать общие трудности, с которыми группы мигрантов сталкиваются во всем мире, но также показывает, что каждая история происходит с человеком с разным фоном [37, 46, 50, 51, 62].

    Ограничением исследования было то, что участие наших респондентов было добровольным, что могло привести к смещению выборки. Однако качественная выборка предоставила богатую информацию и показала множество обстоятельств. Данные основаны на самоотчетах участников, что может привести к смещению воспоминаний; Таким образом, полученные результаты не подлежат обобщению.Однако в связи с представленной литературой результаты показывают некоторые тенденции, которые, по-видимому, объясняют реальность, в которой живут многие медицинские работники-мигранты из Африки к югу от Сахары, работающие в странах с высоким или средним уровнем дохода.

    В заключение, наши результаты показывают, что, с одной стороны, многие африканские страны теряют рабочую силу по уходу за женщинами, а с другой стороны, европейские и другие африканские страны назначения не включают этих мигрантов в свои рынки труда и гражданское общество.Таким образом, миграция высококвалифицированных медицинских работников часто приводит к многочисленным потерям.

    Необходимы политические стратегии в отношении интеграции мигрантов на рынке труда и борьбы с дискриминацией по признаку расы, пола и других категорий. Стратегии политики по борьбе с дискриминацией должны основываться на сходстве и различии неравенств [87]. Это означает, например, что социальные категории, раса, класс и пол, должны быть сформулированы в различных стратегиях политики.Для наших партнеров по собеседованию это будет означать улучшение усилий по судебным искам против расовой дискриминации на рабочем месте и в гражданском обществе в целом, а также улучшение механизмов признания дипломов для граждан стран, не входящих в ОЭСР, для уменьшения глобального дисбаланса сил. Большинство опрошенных нами женщин-медиков смогли найти работу в стране назначения; но только с длительным признанием квалификации и / или вовлеченным процессом декомпозиции, независимо от того, насколько высок их уровень образования или полнота опыта работы.Некоторые примеры передового опыта в удовлетворении потребностей женщин-мигрантов были продемонстрированы в отчете Фонда народонаселения Организации Объединенных Наций [20]. Две из рекомендаций отчета кажутся очень подходящими для нашей статьи: 1) Содействовать лучшему знанию, восприятию и саморепрезентации сообществ мигрантов, чтобы способствовать более последовательной интеграции между мигрантами и гражданским обществом; 2) Улучшить социальную и связанную с работой интеграцию мигрантов, а также повысить качество и доступность государственных услуг для мигрантов посредством повышения осведомленности и обучения (стр. 121).

    В будущих исследованиях миграции медицинских работников следует уделять больше внимания личным обстоятельствам женщин и мужчин, а также тому, как они совмещают работу и частные обязанности по уходу в стране назначения; условия организации ухода и сети на родине, как они изменились с миграцией и какая поддержка им потребуется в стране назначения.

    Благодарности

    Благодарим всех медицинских работников, принявших участие в интервью. Исследование, приведшее к этим результатам, было проведено в рамках проекта HURAPRIM, который получил финансирование от Седьмой рамочной программы Европейского Союза (FP7 — AFRICA-2010) в рамках грантового соглашения № 265727.Мы также хотели бы выразить особую благодарность рецензентам за помощь в значительном улучшении качества статьи.

    Вклад авторов

    Задуманы и разработаны эксперименты: SW SP CB KH WP ON RK. Проведены эксперименты: ИП ЦБ ВП ПО РК. Проанализированы данные: SW. Внесенные реактивы / материалы / инструменты анализа: SW SP CB KH WP ON RK. Написал бумагу: SW RK. Прокомментировал и отредактировал несколько версий этой рукописи: SP CB KH WP ON RK.

    Ссылки

    1. 1.Родригес А., Антонио Дж. Международная миграция и развитие: обзор в свете кризиса. Организация Объединенных Наций, Департамент экономики и социальных вопросов, 2011 г.
    2. 2. ООН. Отчет о международной миграции за 2013 год. Организация Объединенных Наций, 2013 год.
    3. 3. Tjadens F, Eckert J, Weilandt C. Факторы, способствующие мобильности медицинских работников. Мобильность медицинских работников: Springer Berlin Heidelberg; 2013. с. 33–54.
    4. 4. Juss SS. Международная миграция и глобальное правосудие: Ashgate; 2006 г.
    5. 5. Бенатар С., Брок Г. Глобальное здоровье и этика глобального здравоохранения: Издательство Кембриджского университета; 2011.
    6. 6. Кирби К.Е., Сиплон П. Толкай, тяни и вспять: корысть, ответственность и глобальная нехватка работников здравоохранения. Анализ здравоохранения: HCA: журнал философии и политики здравоохранения. 2012. 20 (2): 152–76.
    7. 7. КТО. Совместная работа на благо здоровья: Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2006 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. pmid: 16846497
    8. 8.Ахмад ОБ. Утечка мозгов: бегство человеческого капитала. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (10): 797–8. pmid: 15643803
    9. 9. Райт Д., Флис Н., Гупта М. «Утечка мозгов» врачей: исторические предшественники этических дебатов, c. 1960–79. Философия, этика и гуманитарные науки в медицине. 2008; 3 (24): онлайн-онлайн.
    10. 10. Уильямс Ф. Миграция и уход: темы, концепции и проблемы. Социальная политика и общество. 2010; 9 (03): 385–96.
    11. 11. Прескотт М., Нихтер М. Транснациональная миграция медсестер: будущие направления медицинских антропологических исследований. Социальные науки и медицина. 2014; 107 (0): 113–23.
    12. 12. Пфайффер Л., Рихтер С., Флетчер П., Тейлор Дж. Гендер в экономических исследованиях международной миграции и ее последствий: критический обзор. В: Morrison AR, Schiff M, Sjöblom M, редакторы. Международная миграция женщин. Вашингтон: Всемирный банк; Пэлгрейв Макмиллан; 2008.
    13. 13.Экенвилер Л. Миграция работников, обеспечивающих уход, глобальная справедливость в отношении здоровья и этичное размещение. Международный форум женских исследований. 2014 (0).
    14. 14. Моррисон А.Р., Шифф М., Сьоблом М. Международная миграция женщин: Всемирный банк; Пэлгрейв Макмиллан; 2008.
    15. 15. Макинва-Адебусойе ПК. Женщины-мигранты в Нигерии. Международная социология. 1994. 9 (2): 223–36. pmid: 12179892
    16. 16. Авумбила М., Ману Т., Куорти П., Тагое, Калифорния, Босиако, TA.Документ о миграции (Гана). Центр миграционных исследований, Университет Ганы, Легон. 2008.
    17. 17. Авумбила М., Ардайфио-Шандорф Э. Гендерная бедность, миграция и стратегии обеспечения средств к существованию женщин-носильщиков в Аккре, Гана. Norsk Geografisk Tidsskrift — Норвежский географический журнал. 2008. 62 (3): 171–9.
    18. 18. Мегани З., Экенвилер Л. Забота о лицах, осуществляющих уход?: Международное правосудие и работники по уходу за негражданами без документов. Международный журнал феминистских подходов к биоэтике.2009. 2 (1): 77–101.
    19. 19. Комиссия E. Рабочий документ сотрудников Комиссии по Плану действий для кадров здравоохранения ЕС. 2012.
    20. 20. ЮНФПА, МОМ. Женщины-мигранты: устранение разрывов на протяжении жизненного цикла. Нью-Йорк: 2006.
    21. 21. Экенуилер Л. Женщины в движении: долгосрочный уход, женщины-мигранты и глобальная справедливость. Международный журнал феминистских подходов к биоэтике. 2011; 4 (2): 1–31.
    22. 22. Дюмон Дж. К., Мартин Дж. П., Шпильфогель Г.Женщины в движении: игнорируемый гендерный аспект утечки мозгов. Германия: ОЭСР, 2007.
    23. 23. Клеменс М.А., Петтерссон Г. Новые данные об африканских специалистах в области здравоохранения за рубежом. Hum Resour Health. 2008; 6: 1. pmid: 18186916
    24. 24. Йейтс Н. Глобальные сети помощи: современный обзор и будущие направления исследований транснационализации помощи. Глобальные сети. 2012; 12: 135–54.
    25. 25. Йейтс Н. Глобальные сети помощи: критическое введение.Женева: Глобальная комиссия по международной миграции, 2005.
    26. 26. Йейтс Н. Глобальные сети по уходу. Международный феминистский журнал политики. 2004. 6 (3): 369–91.
    27. 27. Шультайс К. Имперское медсестринское дело: межкультурные вызовы для женщин в медицинских профессиях: историческая перспектива. Политика, политика и практика сестринского дела. 2010. 11 (2): 151–7.
    28. 28. Рагурам П., Мэдж С., Ноксоло П. Переосмысление ответственности и заботы о постколониальном мире.Геофорум. 2009. 40 (1): 5–13.
    29. 29. Англия К., Генри С. Работа по уходу, миграция и гражданство: международные медсестры в Великобритании. Социальная и культурная география. 2013. 14 (5): 558–74.
    30. 30. Вайттинен Т. Чтение глобальных цепочек помощи как траекторий мигрантов: теоретическая основа для понимания структурных изменений. Международный форум женских исследований. 2014 (0).
    31. 31. Рагурам П. Забота о миграции «утечки мозгов» в постколониальном мире.Геофорум. 2009. 40 (1): 25–33.
    32. 32. Хохшильд А. Глобальные цепочки помощи и эмоциональная прибавочная стоимость. В: Хаттон В., Гидденс А., редакторы. На грани: жизнь в условиях глобального капитализма. Лондон: Джонатан Кейп; 2000. с. 130–46.
    33. 33. Еврофонд. Тенденция качества работы в Европе. Люксембург: Публикации Европейского Союза, 2012.
    34. 34. Кромптон Р., Брокманн М., Лионетт С. Отношения, занятость женщин и разделение труда в семье: межнациональный анализ в двух волнах.Работа, занятость и общество. 2005. 19 (2): 213–33.
    35. 35. Лутц Х., Паленга-Молленбек Э. Работники по уходу, уход за больными и цепочки ухода: размышления об уходе, миграции и гражданстве. Социальная политика: международные исследования в области гендера, государства и общества. 2012. 19 (1): 15–37. pmid: 195
    36. 36. Кубин С. Устранение женщин-мигрантов в глобальной индустрии ухода. Бейзингсток: Пэлгрейв Макмиллан; 2013. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1057/9781137305619
    37. 37.Смит П., Макинтош М. Профессия, рынок и класс: миграция медсестер и изменение разделения и недостатка. Журнал клинического сестринского дела. 2007. 16 (12): 2213–20. pmid: 18036111
    38. 38. Агинам О. Хищная глобализация? »: Всемирная торговая организация, Генеральное соглашение по торговле услугами и миграция африканских специалистов здравоохранения на Запад. В кн .: Фалола Т., Афолаби Н., ред. Человеческая цена африканской миграции. 12007. с. 65. https://doi.org/10.1080/19440049.2012.719644 pmid: 22963454
    39. 39. Остхейзен М., Элерс В. Факторы, которые могут повлиять на решение медсестер из Южной Африки эмигрировать. Здоровье С.А. Гесондхейд. 2007. 12 (2): 14–26.
    40. 40. Саббан Р. Объединенные Арабские Эмираты: Женщины-мигранты в Объединенных Арабских Эмиратах: случай домашних работниц. Программа гендерного продвижения. 2002.
    41. 41. Иредале Р. Признание навыков в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Региональная программа МОТ по развитию навыков и трудоустройства, 2009 г.
    42. 42. Валиани С. Переосмысление неравного обмена: глобальная интеграция рынков труда медсестер: Торонто: University of Toronto Press; 2012.
    43. 43. Смит П. Медсестры, прошедшие обучение за рубежом, разнообразие и дискриминация: восприятие, практика и политика. Журнал клинического сестринского дела. 2007. 16 (12): 2185–6. pmid: 18036107
    44. 44. Рагурам П. Исследуя язык интеграции: случай набираемых на международной основе медсестер. Журнал клинического сестринского дела.2007. 16 (12): 2246–51. pmid: 18036115
    45. 45. Пуркаястха Б. Квалифицированная миграция и совокупное невыгодное положение: на примере высококвалифицированных азиатских индийских иммигранток в США. Геофорум. 2005. 36 (2): 181–96.
    46. 46. О’Брайен Т. Зарубежные медсестры в Национальной службе здравоохранения: процесс декислинга. Журнал клинического сестринского дела. 2007. 16 (12): 2229–36. pmid: 18036113
    47. 47. Джордж С.М. Когда женщины превыше всего: пол и класс в транснациональной миграции.1-е изд .: Калифорнийский университет Press; 2005. 296 с.
    48. 48. Салями Б., Нельсон С. Нисходящая профессиональная мобильность медсестер с международным образованием к домашним работникам. Медсестринский запрос. 2014. 21 (2): 153–61. pmid: 23551293
    49. 49. Мирес К. Прекрасный баланс: женщины, работа и миграция квалифицированных кадров. Международный форум женских исследований. 2010. 33 (5): 473–81.
    50. 50. Ликупе Г. Опыт африканских медсестер в Национальной службе здравоохранения Великобритании: обзор литературы.Журнал клинического сестринского дела. 2006. 15 (10): 1213–20. pmid: 16968425
    51. 51. Батницкий А., Макдауэлл Л. Миграция, уход, институциональная дискриминация и эмоциональный / аффективный труд: этническая принадлежность и трудовая стратификация в Национальной службе здравоохранения Великобритании. Социальная и культурная география. 2011; 12 (2): 181–201.
    52. 52. Поппе А., Жировски Э., Блэклок С., Лаксмикант Л., Муса С., Де Маесенер Дж. И др. Почему работники здравоохранения из стран Африки к югу от Сахары мигрируют в европейские страны, которые не принимают на работу активно: качественное исследование после миграции.Глобальные действия в области здравоохранения. 2014; 7 (24071). pmid: 24836444
    53. 53. Кениг Р.С., де Регт М. Семейная динамика в транснациональной африканской миграции в Европу: введение. Африканская и черная диаспора: международный журнал. 2010; 3 (1): 1–15.
    54. 54. Хьюиш Р. Как латиноамериканская медицинская школа Кубы бросает вызов этике миграции врачей. Социальные науки и медицина. 2009. 69 (3): 301–4.
    55. 55. Хагопиан А., Томпсон М.Дж., Фордайс М., Джонсон К.Э., Харт Л.Г.Миграция врачей из стран Африки к югу от Сахары в Соединенные Штаты Америки: меры по утечке мозгов из Африки. Hum Resour Health. 2004; 2 (1): 17. pmid: 15598344
    56. 56. Астор А., Ахтар Т., Маталлана М.А., Мутусвами В., Олову Ф.А., Талло В. и др. Миграция врачей: мнения профессионалов из Колумбии, Нигерии, Индии, Пакистана и Филиппин. Социальные науки и медицина. 2005. 61 (12): 2492–500.
    57. 57. Мооса С., Войчевски С., Хоффманн К., Поппе А., Нкомазана О., Пирсман В. и др.Обратный закон о первичной медико-санитарной помощи в Африке к югу от Сахары: качественное исследование мнений медицинских работников-мигрантов. Британский журнал общей практики. 2014; 64 (623): e321 – e8. pmid: 24868069
    58. 58. Ричи Дж., Спенсер Л. Качественный анализ данных для прикладных политических исследований. В: Брайман А., Берджесс Р., редакторы. Анализ качественных данных. Лондон: Рутледж; 1993. стр. 173–94.
    59. 59. Гиббс ГР. Анализ качественных данных: SAGE; 2008.
    60. 60. Келле У, Клюге С.Vom Einzelfall zum Typus. Fallvergleich und Fallkontrastierung in der Qualityn Sozialforschung .: Springer; 2010.
    61. 61. Спивак ГК. Может ли младший говорить? 1988.
    62. 62. Абодерин И. Контексты, мотивы и опыт нигерийских зарубежных медсестер: понимание связи с глобализацией. Журнал клинического сестринского дела. 2007. 16 (12): 2237–45. pmid: 18036114
    63. 63. Кофман Э., Рагурам П. Пол и квалифицированные мигранты: на рабочем месте и за его пределами.Геофорум. 2005. 36 (2): 149–54.
    64. 64. Ouali N. Précarité et déclassement des migrantesiplômées non européennes: угроза для проекта освобождения. Канадский журнал женщин и права / Revue Femmes et Droit. 2012; 24 (1): 27–52.
    65. 65. Фовель-Аймар К. Миграция и занятость в Южной Африке: эконометрический анализ внутренних и международных мигрантов (QLFS (Q3) 2012). Йоханнесбург: Африканский центр миграции и общества, Университет Витватерсранда, 2014 г.
    66. 66. Жировски Э., Хоффманн К., Майер М., Куталек Р. «Почему я должен был приехать сюда?» — качественное исследование причин миграции и опыта медицинских работников из стран Африки к югу от Сахары в Австрии. BMC Health Services Research. 2015; 15 (1): 74.
    67. 67. Эберманн Э. Африканер в Вене. Zwischen Mystifizierung und Verteufelung, Erfahrungen und Analysen (Африканцы в Вене между мистификацией и демонизацией, Опыт и анализ), Reihe: Afrika und die Diaspora Bd.2002; 3.
    68. 68. Ясукава К., Номура К. Восприятие и опыт гендерной дискриминации, связанной с профессиональным ростом среди японских врачей. Журнал экспериментальной медицины Тохоку. 2014; 232 (1): 35–42. pmid: 24477176
    69. 69. Дела СЕАЙ. Гендерная дискриминация в медицинской профессии. Проблемы женского здоровья. 1994; 4 (1): 1–11. pmid: 8186721
    70. 70. Карр П.Л., Эш А.С., Фридман Р.Х., Салача Л., Барнетт Р.К., Палепу А. и др.Восприятие преподавателями гендерной дискриминации и сексуальных домогательств в академической медицине. Анналы внутренней медицины. 2000. 132 (11): 889–96. pmid: 10836916
    71. 71. Макней Л. Гендер и свобода действий: реконфигурация субъекта в феминистской и социальной теории: Wiley; 2000.
    72. 72. Кинг Р., Вулнетари Дж. Пересечения пола и поколения в албанской миграции, денежных переводах и транснациональной помощи. Geografiska Annaler: Серия B, Человеческая география. 2009. 91 (1): 19–38.
    73. 73. Йео БСА, Уиллис К. Сингапурцы в Китае: транснациональные женские элиты и переговоры о гендерной идентичности. Геофорум. 2005; 36 (2): 211–22.
    74. 74. Бидвелл П., Лаксмикант П., Блэклок С., Хейворд Г., Уиллкокс М., Пирсман В. и др. Безопасность и навыки: два ключевых вопроса при миграции работников здравоохранения. Действия в области глобального здравоохранения. 2014; 7: 24194. pmid: 25079286
    75. 75. Herfs PGP, Kater L, Haalboom JRE. Врачи из стран, не входящих в ЕЭЗ: врачи или уборщицы? Учитель-медик.2007. 29 (4): 383–9. pmid: 17786755
    76. 76. Гарсия-Перес М., Амайя К., Отеро А. Миграция врачей в Европу: обзор текущей ситуации. BMC Health Services Research. 2007; 7 (1): 201.
    77. 77. Персонал Geets J. Medisch en verpleegkundig получил диплом buitenlands en / herkomst in belgië: een kwantitatieve en kwalitatieve verkenning: Университет Антверпена; 2008.
    78. 78. Сделай здоровье. Наем иностранных специалистов в области здравоохранения в секторе здравоохранения Южной Африки.В кн .: Do Health, редактор. Южная Африка: Министерство здравоохранения, 2010. стр. 10.
    79. 79. Сделай здоровье. Руководящие принципы для подачи заявки на участие в программе управления иностранными кадрами здравоохранения G5 / 1/7. В кн .: Do Health, редактор. Южная Африка, 2010.
    80. 80. Нкомазана О., Пирсман В., Уиллкокс М., Маш Р., Фаладзе Н. Кадровые ресурсы здравоохранения в Ботсване: результаты анализа базы данных и отчетов в стране: оригинальное исследование. Африканская первичная медико-санитарная помощь и семейная медицина. 2014; 6 (1): 1–8.
    81. 81.АХО. Ботсвана: Аналитическое резюме — кадры здравоохранения. Африканская организация здравоохранения. 2009.
    82. 82. Wismar M, Maier CB, Glinos IA, Dussault G, Figueras J. Профессиональная мобильность и системы здравоохранения. Данные из 17 европейских стран. КТО. Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.
    83. 83. Скеггс Б. Класс, личность, культура: Рутледж; 2013.
    84. 84. Креншоу К. Сопоставление границ: интерсекциональность, политика идентичности и насилие в отношении цветных женщин.Стэнфордский юридический обзор. 1991: 1241–99.
    85. 85. Хофман Н.Г. Понимание женской работы через гендерную, расовую и социальную принадлежность. Культурная динамика. 2010. 22 (3): 179–95.
    86. 86. Эссед П. К методологии выявления сходящихся форм повседневной дискриминации. 45-я сессия Комиссии Организации Объединенных Наций по положению женщин Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций. 2001.
    87. 87. Феникс А., Паттинама П. Взаимосвязь. Европейский журнал женских исследований.2006. 13 (3): 187–92.

    Долгосрочное качество зрения после операции по удалению катаракты с микроразрезом

    Цель . Немногие исследования были посвящены качеству зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Это исследование было направлено на оценку долгосрочного качества зрения после операции по удалению катаракты с микроразрезом (MICS). Методы . 96 пациентов (144 глаза) с диагнозом возрастная катаракта были включены в это однолетнее исследование. Пациентам была выполнена МИКС и имплантаты асферических монофокальных интраокулярных линз.Некорректированная острота зрения вдаль (UDVA) оценивалась вместе с наиболее скорректированной остротой зрения вдаль (BCDVA), наиболее скорректированной остротой зрения вблизи (BCNVA), контрастной чувствительностью и хирургически индуцированным астигматизмом (SIA). Результатов . По сравнению с предоперационными измерениями, UDVA, BCDVA и BCNVA были значительно лучше после операции () и оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Контрастная чувствительность также была значительно лучше после операции (). Среднее значение SIA во время наблюдения было 0.57 ± 0,33 D через 1 неделю, 0,36 ± 0,25 D через 3 месяца и 0,18 ± 0,16 D через 1 год. SIA значительно снизился в послеоперационном периоде (). Абсолютная остаточная диоптрия через 1 год после операции составила 0,32 ± 0,28 D. Заключение . MICS может обеспечить отличное качество визуализации уже на 1-й день после операции, которое сохраняется в течение периода последующего наблюдения в течение 1 года. В отличие от предыдущих исследований, SIA со временем снижается и не может полностью стабилизироваться в течение 1 года после операции.

    1. Введение

    Возрастная катаракта является ведущей причиной нарушения зрения и слепоты у пожилых людей [1]. Факоэмульсификация в настоящее время стала основным методом лечения катаракты [2]. Хирургия катаракты с микроразрезом (MICS), которая выполняется через разрез менее 2 мм [3], была разработана как метод минимизации травм роговицы и обеспечения лучших послеоперационных результатов, чем стандартная факоэмульсификация с небольшим разрезом [4]. Значительные улучшения в методах факоэмульсификации и технологии интраокулярных линз (ИОЛ) превратили операцию по удалению катаракты из исключительной, сохраняющей зрение операции, в рутинную рефракционную процедуру [5].В оптимальном случае операция по восстановлению зрения должна повышать как остроту зрения, так и качество. Многочисленные клинические испытания показывают, что операция по удалению катаракты увеличивает остроту зрения, но также может привести к хирургическому индуцированному астигматизму (СИА) [4, 6, 7], что ограничивает улучшение качества зрения. SIA связан со многими факторами, включая размер разреза [8], предоперационный астигматизм, количество манипуляций во время операции [9], ультразвуковые технологии и инструменты [3]. Многочисленные исследования сообщили о более низком значении SIA после MICS, чем после обычного разреза 2.5–3,0 мм [2, 6, 10–12]. Эти исследования показывают, что MICS может уменьшить SIA, ускорить визуальную реабилитацию и улучшить целостность разреза. Тем не менее, большинство предыдущих исследований СИА предполагало наблюдение от 1 дня до 6 месяцев [2, 6, 10–13].

    Несколько исследований, особенно в долгосрочной перспективе, изучали, как MICS может влиять на SIA и визуальное качество, такое как контрастная чувствительность. Таким образом, целью данного исследования была оценка визуального качества с точки зрения SIA в течение 1 года после MICS.

    2. Методы
    2.1. Пациенты

    В этом проспективном наблюдательном клиническом исследовании приняли участие 96 пациентов (144 глаза), проходивших лечение в исследовании в период с октября 2015 года по январь 2016 года. Протокол исследования соответствовал руководящим принципам Хельсинкской декларации и был одобрен Комитетом по этике в наша больница. Все пациенты были проинформированы об исследовании и дали информированное согласие перед участием.

    2.2. Критерии включения и исключения

    Пациенты включались в исследование последовательно, если у них была диагностирована возрастная катаракта II-IV степени по классификации Эмери-Литтла [14] с использованием микроскопа с щелевой лампой (Topcon SL-1E, Токио, Япония).Пациенты были исключены, если (а) у них были диагностированы глазные заболевания, такие как заболевания роговицы, глаукома, активный увеит, а также заболевания сетчатки или зрительного нерва; (б) у них было количество эндотелиальных клеток роговицы <1500 клеток / мм [2]; в) их осевая длина превышала 26,5 мм; или (d) у них в анамнезе была офтальмологическая хирургия или глазная травма.

    2.3. Предоперационное обследование

    Все пациенты прошли комплексное системное и офтальмологическое обследование, включая микроскопию на щелевой лампе, биометрию глаза (IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec, Йена, Германия), ультразвуковое исследование глаза, топографию роговицы, зеркальную микроскопию роговицы и оптическую когерентную томографию ).Были определены следующие параметры зрения: острота зрения вдаль без коррекции (UDVA), острота зрения вдаль с максимальной коррекцией (BCDVA), острота зрения вблизи с максимальной коррекцией (BCNVA), контрастная чувствительность и внутриглазное давление (ВГД).

    2.4. Интраоперационные процедуры

    Все глаза подверглись одинаковым процедурам MICS с использованием аппарата Stellaris Phaco (Bausch & Lomb, США). После местной анестезии (Беноксил, 0,4% раствор) был сделан разрез роговицы на 2,0 мм (примерно в позиции 10 часов), а затем второй разрез примерно в позиции 2 часа.Был выполнен непрерывный криволинейный капсулорексис диаметром примерно 5,0–5,5 мм. После факоэмульсификации ядра и ирригации / аспирации оставшейся коры ИОЛ Akreos MI60 (Bausch & Lomb, США) вводили в капсульный мешок с помощью системы инжектора. Все операции выполнял один и тот же опытный хирург (W. F.).

    2,5. Последующее наблюдение

    Послеоперационная оценка проводилась на следующий день после операции, а также через 1 неделю, 3 месяца и 1 год после нее.При каждом последующем наблюдении выполнялась подробная микроскопия с помощью щелевой лампы и топография роговицы, а также определялись следующие параметры: UDVA, BCDVA, BCNVA, контрастная чувствительность и ВГД. SIA определялся с помощью калькулятора SIA (http://www.sia-calculator.com). Контрастную чувствительность измеряли с помощью CSV-1000E (Vector Vision, США). ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) (Carl Zeiss Meditec, Дублин, Калифорния, США) была выполнена через 1 неделю и 3 месяца после операции. Зеркальный микроскоп роговицы измеряли до операции и через 3 месяца после операции.

    2.6. Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SAS 9.2. Для статистического анализа остроты зрения использовались логарифмы минимального угла разрешения (logMAR). Значения контрастной чувствительности также были преобразованы в логарифм (Metrovision). Количественные данные выражали как среднее ± стандартное отклонение. Качественные данные были выражены в виде частот и процентилей. Предоперационные и послеоперационные измерения были оценены на предмет значимости с использованием парных выборок t -тест и знакового рангового критерия Вилкоксона.Различия по временным точкам анализировали на предмет значимости с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим тестом Даннета- t для различий между группами. Различия, связанные с, считались статистически значимыми.

    3. Результаты

    Девяносто шесть пациентов (144 глаза) с возрастной катарактой в возрасте от 60 до 85 лет были включены в это исследование. Среди них 31 мужчина (47 глаз; средний возраст 71,20 ± 10,08 года) и 65 женщин (97 глаз; средний возраст 68 лет.71 ± 8,32 года). Средняя осевая длина составила 23,57 ± 1,00 мм (диапазон: 21,57–26,17 мм). Пациенты с ядром катаракты II, III или IV-V степени составили 21,57%, 66,67% и 11,76% соответственно.

    3.1. Острота зрения и измерения качества

    На рис. 1 показана предоперационная и послеоперационная UDVA. Среднее значение UDVA (в logMAR) составило 1,72 ± 1,30 до операции, 0,21 ± 0,49 через 1 день после операции, 0,16 ± 0,42 через 1 неделю, 0,21 ± 0,37 через 3 месяца и 0,32 ± 0,41 через 1 год. Дооперационное значение было значительно выше, чем все послеоперационные значения (все).UDVA существенно не изменилась в течение периода наблюдения ().


    На рисунке 2 показаны предоперационная и послеоперационная BCDVA. Среднее значение BCDVA (в logMAR) составило 1,28 ± 1,24 до операции, затем 0,07 ± 0,20 через 1 неделю, 0,09 ± 0,25 через 3 месяца и 0,12 ± 0,18 через 1 год после операции. Смешанная линейная модель показала значительные различия между дооперационным значением и каждой послеоперационной временной точкой (). В послеоперационном периоде значение существенно не менялось ().


    BCNVA сравнивали с использованием знакового рангового критерия Вилкоксона и обнаружили, что он значительно лучше в каждый послеоперационный момент времени, чем до операции (; Таблица 1).

    9002 912 9

    Jaeger Предоперационный ( N ) Послеоперационный ( N )
    1 неделя 3 месяца3
    J 13 0 0 0
    J1 2 27 42 24
    J2 6 78 61 76
    J3 13 27 28 31
    J4 26 8 10 13
    J5 44 4 3 0
    J6 18 0 0 0
    J7 22 0 0 0
    Всего 144 144 144 144
    П <0.001 <0,001 <0,001

    Коррекция беспомощности зрения.

    На рис. 3 показана предоперационная и послеоперационная контрастная чувствительность на пространственных частотах 3, 6, 12 и 18 циклов на градус. Для каждой пространственной частоты контрастная чувствительность была значительно выше в каждый послеоперационный момент времени, чем до операции (), и оставалась стабильной до 1 года после операции.Тем не менее, тенденция к снижению наблюдалась при 18 циклах на градус.


    3.2. Хирургически индуцированный астигматизм, толщина роговицы на разрезе и центральная толщина роговицы

    Пациенты в этом исследовании имели перед операцией средний передний астигматизм роговицы 0,80 ± 0,43 D (диапазон от 0,29 до 1,87 D). После операции средний SIA ​​составил 0,57 D (0,57 ± 0,33 D) через 1 неделю после операции и значительно снизился в течение послеоперационного периода (рис.4) со средним значением 0.36 ± 0,25 Д в 3 месяца. SIA не стабилизировался и продолжал снижаться до 0,18 D (0,18 ± 0,16 D) через 1 год после операции. Значительный отек роговицы в месте разреза (средняя толщина роговицы 861,71 ± 125,71 мкм мкм наблюдался через 1 неделю (рисунок 5 (а)) и почти нормальная толщина роговицы в месте разреза (в среднем 686,83 ± 53,17 мкм м,) через 3 месяца (Рисунок 5 (b)). Средняя толщина центральной роговицы составила 546,79 ± 40,81 мкм мкм через 1 неделю и 538,61 ± 39,57 мкм мкм через 3 месяца ().


    3.3. Остаточная преломляющая сила

    Среднее значение абсолютной послеоперационной остаточной диоптрии за 1 год составило 0,32 ± 0,28 D, по сравнению с предоперационным целевым значением диоптрий -0,08 ± 0,12 D (абсолютное предоперационное целевое значение диоптрии 0,12 ± 0,09 D).

    3.4. Интраоперационные и послеоперационные осложнения

    Ни в одном из случаев серьезных интраоперационных осложнений, таких как разрыв задней капсулы, не произошло. Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы составила 2475.77 ± 315,17 клеток / мм 2 до операции и 2278,83 ± 445,15 клеток / мм 2 через 3 месяца после операции (). Среднее снижение количества эндотелиальных клеток составило 7,76 ± 13,22% через 3 месяца после операции. У троих пациентов на 1-е сутки после операции была обнаружена отслойка десцеметовой мембраны с помощью ОКТ переднего сегмента, которая разрешилась спонтанно при последующем обследовании. Через 3 месяца после операции все разрезы закрылись самостоятельно. Через 3 месяца наблюдения на 3 глазах (2,08%) потребовалась капсулотомия с неодимом: YAG-лазером из-за сокращения передней капсулы.Через 12 месяцев последующего наблюдения помутнение задней капсулы было отмечено на 7 глазах (4,86%), для которых среднее значение BCDVA составило 0,047 ± 0,03 logMAR. Ни один из этих глаз не нуждался в лазерной капсулотомии с неодимом: YAG.

    4. Обсуждение

    В этом исследовании оценивалось качество зрения в течение 1 года после имплантации ИОЛ MICS и Akreos MI60. Данные показали значительное улучшение показателей UDVA, BCDVA и BCNVA (рисунки 1 и 2 и таблица 1). Острота зрения значительно увеличилась в течение 1 недели и оставалась стабильной в течение 1 года после операции.Исследование показало, что увеличение толщины эпителия и CCT коррелировали с CDVA в ближайшем будущем после операции по удалению катаракты [15]. Статистически значимая разница ЧМТ между 1 неделей и 3 месяцами (), по-видимому, не повлияла на UDVA и BCDVA в ранние сроки после операции. В послеоперационном периоде на ЧМТ влияли многие факторы, включая время факоэмульсии, факоэнергетику и возраст [15, 16]. Необходимы дальнейшие исследования для изучения взаимосвязи между ЧМТ и остротой зрения. Причем SIA был небольшим (0.36 ± 0,25 D) через 3 месяца после операции. Эти результаты соответствовали ожидаемым визуальным результатам после MICS.

    Контрастная чувствительность после факоэмульсификации изучалась в течение периода наблюдения менее одного года [6, 17, 18]. Espíndola et al. [19] сообщили об улучшении контрастной чувствительности после имплантации факоэмульсификации асферической монофокальной ИОЛ со сферической поверхностью линзы, особенно на низких и промежуточных пространственных частотах. Точно так же мы обнаружили, что факоэмульсификация с микроразрезом 2,0 мм с имплантацией асферической монофокальной ИОЛ значительно улучшила контрастную чувствительность на низких и промежуточных пространственных частотах 3, 6 и 12 циклов на градус между 1 неделей и 1 годом после операции.Контрастная чувствительность также была значительно увеличена при 18 циклах на градус, хотя через 1 год после операции наблюдалась тенденция к снижению (рис. 3). Это могло быть вызвано помутнением задней капсулы, которое, тем не менее, не вызывало заметного затуманивания зрения.

    SIA возникает, когда операция по удалению катаракты разрушает целостность роговицы, и определяется биомеханическими свойствами роговицы, а также местоположением разреза, формой, длиной, типом и швом [20–23]. Маленькие разрезы вызывают значительно больший SIA, чем микроразрезы [10, 21].В нашем исследовании средний SIA ​​составил 0,18 ± 0,16 D через 1 год наблюдения, что значительно ниже значения 0,5 D, которое считается верхним пределом астигматизма роговицы после успешной хирургии рефракционной катаракты [24]. Это может отражать преимущества MICS и тот факт, что ИОЛ в нашем исследовании имплантировали через разрезы длиной всего 2,0 мм.

    Одним из наиболее интересных результатов нашего исследования было время стабилизации SIA. Предыдущие исследования SIA после коаксиального MICS отслеживались в течение менее 3 месяцев после операции [6, 25], но SIA не является статичным: было показано, что он достигает пика вскоре после операции и впоследствии уменьшается с течением времени [13].Действительно, мы обнаружили, что SIA значительно снизился в период от одной недели до 3 месяцев (Рисунок 4), что соответствует значительной ремиссии отека роговицы (Рисунок 5), и продолжал снижаться до 0,18 ± 0,16 D в течение 1 года после операции. . Это контрастирует с исследованиями, в которых сообщается, что SIA оставался постоянным от 1 месяца [13] до 3 месяцев после операции [26]. SIA может уменьшаться в результате миграции клеток, восстановления эндотелиального барьера, ремиссии отека, который восстанавливает кривизну роговицы [23], и других факторов, таких как изменение биомеханических свойств роговицы [27, 28].Для стабилизации SIA может потребоваться больше времени, чем сообщалось ранее. Хотя дальнейшие исследования должны изучить сроки стабилизации SIA, ясно одно: SIA по данным MICS достаточно низок для хирургии рефракционной катаракты и, таким образом, делает MICS более выгодным по сравнению с другими процедурами для пациентов с имплантацией ИОЛ премиум-класса. Ограничением в нашем исследовании было отсутствие ОКТ переднего сегмента через 1 год, хотя толщина роговицы в месте разреза почти вернулась к норме через 3 месяца.

    5.Заключение

    Наше исследование MICS предполагает, что процедура безопасна и эффективна и может привести к стабильным результатам в течение как минимум 12 месяцев после операции.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *